对于双侧膝关节严重退变的患者而言,同期双膝关节置换不仅可以更好的功能康复而且可以节省医疗费用,但是对于这一类的患者术后疼痛管理仍然是一个难题,既往的临床研究重点关注的是单侧膝关节置换患者的术后镇痛,关节周围注射可以很好的缓解术后疼痛。那么,对于同期双侧膝关节置换患者,关节周围注射的效果是否同样优秀呢?
针对上述问题,日本的 Tsukada医生进行了一项随机对照研究,结果显示对于同期双侧膝关节置换的患者,和硬膜外镇痛相比,关节周围注射在术后第一个24小时之内不仅止痛效果更好,而且可以减少阿片类药物的副反应。其研究结果发表在2015年3月的JBJS杂志上。
作者将 2012年11月至2014年1月之间入院行同侧双膝关节置换的患者采用计算机软件随机分为两组,除去常规运用每天三次60 mg的洛索洛芬之外,分别采用不同的术后镇痛方式。
一组采用关节周围注射,将40 ml的罗哌卡因(7.5 mg/ml)、1 ml的盐酸吗啡(7.5 mg/ml)、0.6 ml肾上腺素(1.0 mg/ml)、80 mg甲泼尼龙和50 mg酮洛芬混合,用生理盐水溶液至120 ml,在每个膝关节周围分别注射60 ml;另外一组采用硬膜外镇痛,将导管放置在腰2/3或腰3/4椎管间隙,连接输液泵,配置100 ml的镇痛药,维持每小时4 ml的流量,每小时输入8 mg的罗哌卡因和10 mg的盐酸吗啡,在镇痛开始后24小时时常规拆除镇痛泵。
如果镇痛效果不佳,则给与25 mg或50 mg的双氯芬酸钠栓塞肛,不给与其他口服、静脉或神经阻滞镇痛。
有 100例患者进行了双膝关节置换,其中71例患者符合纳入标准进行了同侧双膝关节置换,关节周围注射组37例,硬膜外镇痛组34例,但是由于脊髓和硬膜外麻醉失败硬膜外镇痛组有1例患者被迫进行分期关节置换而被排除出组。
关节周围注射组患者在术后 4 小时到 24 小时休息时的疼痛曲线下面积要明显小于硬膜外镇痛组,分别为 174.9 mm·天 和 360.4 mm·天,但是在术后 24 小时至 72 小时的曲线下面积并无显著差异,分别为 1388.1 天 和 1467.3 天(见图)。
手术当晚,关节周围注射组患者的双氯芬酸钠栓的使用次数也要明显少于硬膜外镇痛组,分别为0.16和0.70。与此同时,硬膜外镇痛组恶心呕吐、瘙痒的发生率也要明显高于关节周围注射组,分别为45%比14%和15%比0%。
图 术后休息时的视觉疼痛评分 VAS 比较。0 代表脊髓麻醉完全无痛
因此,作者总结认为,对于同期双膝关节置换的患者,与硬膜外镇痛相比,采用关节周围注射的方法可以更好的缓解疼痛和减少恶心呕吐等阿片类药物的并发症。