儿童骶管阻滞麻醉严重并发症的发生率通常较低。英国皇家学院麻醉医师学会在第三次全国调查项目中，就英国国内椎管阻滞麻醉主要并发症情况做了相关报道。
英国国内每年的手术中，采用椎管阻滞麻醉的患儿有 21500 例，其中 70% 是通常骶管阻滞进行麻醉，无一例出现永久性损伤。被视为罕见的直肠穿孔，在其中并没有较好的报道。的确，发现仅有一例行睾丸固定术的 3 岁患儿，在骶管阻滞中出现了直肠穿孔的情况，无持久性后遗症。
2015 年 4 月，来自切尔西和威斯敏斯特医院麻醉科的 Sathianathan 医生等，在 Pediatric Anesthesia 杂志上，发表了一篇关于患有严重直肠扩张的患儿在骶管阻滞时直肠穿孔的案例报道。
病例分享
患者，女，2 岁 11 月，将行选择性修复脐疝，术前麻醉评估正常。鉴于小儿对麻醉药物的耐受性差的生理特点，且易出现药物蓄积、毒性反应，经与患儿父母讨论，计划采用全身麻醉复合骶管阻滞的麻醉方法。
在静脉麻醉的平稳诱导后，患儿左侧卧位暴露骶部。骶管裂孔和两处髂后上棘构成等边三角形，很容易触及到，在骶裂孔凹陷明显的位置进针，穿刺针通过骶尾韧带时，有较明显的阻力消失感。进入骶腔后，回抽无血液及脑脊液，推入 6 ml 0.125% 布比卡因局麻后。
然而，第二次回抽时，抽到浑浊且伴有不明颗粒的液体，不确定该液体的性质与成因，临时放弃骶管阻滞。对此，当时看法不一，包括硬膜外肿物、硬脑膜扩张、直肠穿孔及硬脊膜穿刺时的污染。随后，手术在静脉全身麻醉镇痛和伤口处局部浸润麻醉下平稳进行，直至手术顺利结束。
患儿术后恢复正常，进行整晚监护。经检查，患儿未表现出神经学异常，自始至终也无发热。与患儿父母讨论手术前后的经过，并征得其对接下来随访调查的同意。患儿于三周后做了腰骶部 MRI，检查结果提示降结肠、乙状结肠以及直肠处严重的粪便沉积，以及直肠扩张（见图 1）。放射报告还提示膨胀直肠的位置与骶骨很贴近并在其前方。无其他异常结果报告。
图 1 MRI 图像显示膨胀的直肠与骶尾部的接近度
病例讨论
骶管阻滞通常用于儿科手术中，数据表明其严重并发症较为罕见（误入血管、硬膜外血肿或脓肿）。较为寻常的并发症包括损伤血管（1.6% ~ 10.6%）和皮下渗入（5% ~ 19%），硬脊膜穿破的发生率约为 0.09% ~ 0.22%，而骶管阻滞中包括直肠穿孔在内的病例报道是相对罕见的。
直肠穿孔在此案例中并未引起其他并发症。尽管如此，如果发生直肠穿孔却未能及时注意到，随后污染的穿刺针进入骶腔时，可能会引起中枢神经系统的感染，后果将十分严重。
该案例表明，有便秘史伴直肠扩张的患儿发生直肠穿孔的几率相对较大。患者自身病理异常可能会导致某些部位解剖位置的变化，比如本案例中的便秘。应用超声引导可直视确定麻醉穿刺点，并估计穿刺的深度及方向，有助于降低骶管阻滞并发症的发生率，相信其临床意义也会在将来得到更多的认可。
