快速上手指南:成人困难气道插管处理

2016-01-07 15:32 来源:丁香园 作者:王丽
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2015 年,困难气道协会更新了关于成人未预料的气道插管处理指南。对于成人难以预料到的气道插管困难,该指南根据已发表的证据、困难气道社会成员的反馈和专家意见,提供了处理策略。该指南发表在近期的 British Journal of Anaesthesia 上。

对于危机处理意识的进步,该指南认可了在气道处理过程中的困难声明。目前在常规气管插管和快速序列诱导采用简单、单一的算法具有难以预料的问题。特别对于紧急手术方面,失败插管的预计应形成预诱导简介的一部分。该指南重点放在评估、准备、定位、预吸氧、氧合维持和最小创伤气道干预,且对于气道干预的次数是有限的,应通过视频或光纤引导插管取代盲探技术用或通过声门上气道装置。

如果气管插管失败,可以考虑采用声门上气道装置提供氧合途径。当气管插管及声门上气道装置插入均失败时,使患者清醒就是默认选项。在该阶段,肌肉放松情况下戴面罩氧是不可能的,应立即手术。应当首选由麻醉师实施的环甲膜切开术,该设计能确保简便且易于遵循。

自 2004 年困难气道协会(DAS)出版了对于成人未预料的气管插管的处理,临床实践就发生改变。皇家麻醉医师和困难气道的社会大学的第四次国家审计项目(nap4)提供了关于导致不良预后与气道处理和强调关于判断、沟通、计划、设备、培训等方面的不足,也介绍了新的药理活性剂和可视喉镜,协会进一步研究侧重于通过提高吸氧和优化患者角色,来延长呼吸暂停时间。

最新的指南提供了一系列用于气管插管失败时的备用计划,并设计优先考虑氧合。为了最大限度地减少创伤和并发症同时限制气道干预,麻醉师在实施主要技术之前的原则仍适用备用计划。

这些指南是针对未预料到的困难插管,包括在儿科麻醉、产科麻醉和拔管术中。包括颈前通路,每个患者都应该由指南的标准来对气道处理的各个方面进行评估。

指南的目的是对于可能危及生命的临床问题提供一个结构化的应对措施,并考虑了当前的做法和未来的事态发展。

每个不良事件都是独特的,结果会被很多因素影响,如将患者的并发症、过程中的紧迫性、麻醉师的技能以及可利用的资源。在麻醉诱导进行前,故应用最佳替代品和麻醉辅助作用。

指南指出在紧急情况中的决策问题,包括协助麻醉团队作出正确的决定和气道干预尝试数量的限制。通过放置声门上气道装置(SAD)鼓励失败声明,明确何时停止且要思考如何继续。

目前指南已经取得了成功率最高的基本技能或技术,麻醉师和麻醉助手使用这些准则时必须确保熟悉设备和技术。即使是有经验的麻醉师,可能也需要新的技能和常规实践。

指南在其他领域的临床实践也能应对紧急问题。规范化的处理计划目录从一间医院直接转让到另一家,可以降低在紧急状况下团队成员会遇到不熟悉的技术和设备可能性。

这些准则是针对拥有一系列的气道技巧的麻醉师而不是呼吸道专家。一些麻醉师有专长的领域,可应用补充技术描述。

术前评估与计划

在术前已确定其潜在问题的情况下,通过一些策略和计划旨在减少并发症,使气道处理就具有安全性。

实施定期气道评估是为了确定在面罩通气、气管插管或颈前插入情况下导致困难插管的因素。困难气道处理预测并非完全可靠,在麻醉诱导前,麻醉师应该具有相应的策略。误吸的风险评估是气道处理的重要组成部分。术前应采取一些措施,如空腹或药理学铝等方法以减少胃内容物或降低 Ph 值。

A 计划:面罩通气和气管插管

A 计划实际上是最大限度地提高插管成功的可能性或者是在失败的情况下限制喉镜尝试的次数和时间,以防止气道损伤发展为不能气管插管不能氧合状态(CICO)状况。

在麻醉诱导前,所有患者都应进行定位和预充氧。神经肌肉阻滞促进面膜通气和气管插管。每一次的喉镜和气管插管有可能造成创伤。欠佳的尝试就是徒劳和失败的,连续的尝试会伴随成功率的下降。气管插管中重复的尝试可降低有效的气道救援的几率。指南建议最多可以有三次插管的可能性。对于有经验医师可有四次尝试,如果不成功,应宣布插管的失败,并实施 B 计划。

B 计划:声门上气道装置的插入——维持氧合

在 B 计划里,该指南重点强调使用 SAD 来维持氧合。一次成功的 SAD 放置就会创建暂时的机会来思考一些问题,如是否需要唤醒患者做进一步的插管的尝试或在没有气管导管下继续麻醉还是直接进行气管切开术或环甲膜切开术。

如果通过 SAD 三次尝试还达不到氧合,可以考虑 C 计划。

C 计划:在面罩通气下的最后尝试

如果在三次 SAD 插管尝试后,还未建立有效的通风情况下,则实施计划 C。该阶段可能出现的一些情况:在 A 和 B 计划里,面罩通气是否容易还是无法都确定,但在插管和 SAD 放置损伤气道情况下,状况可能变化。

如果面罩通气导致充分的氧合,在所有情况下都应唤醒患者,但在特殊情况下也会导致完全拮抗作用的神经肌肉阻滞。

如果使用面罩不能够维持氧合,在关键性缺氧前要保证充分地麻痹,这样可以为 D 计划抢救气道提供机会。

在不能气管插管不能氧合状态(CICO)状况期间,特异性肌松拮抗药用于对抗神经肌肉阻滞,但不针对上气道损伤,所以剩余麻醉、创伤、水肿或预存在上气道病变都可能导致气道受阻。

D 计划:  紧急下的颈前插入

当尝试通过气管插入、面罩通气或 SAD 失败情况下来处理气道时,会出现 CICO 状况危机。如果这样的情况无法迅速解决会导致缺氧脑损伤和死亡的发生。

目前这方面的证据来自场景的培训用的假人、尸体、湿实验室设施或病例系列,这些通常在医院或急救部门设置。在医院里的全麻麻醉师不会面临这些情况。

报告没有特别强调一些问题,如决策(进展到手术延迟)、知识差距(不了解可用的设备、系统故障以及技术故障)。

在 nap4 后,讨论主要集中在技术的选择和气道救援失败时的设备使用,但报告也强调人为因素的重要性。

技术和非技术方面的定期培训是为了加强巩固技能。成功取决于决策、计划、准备和技能的获取等,这些因素都可以提升和反复实践。认知和运动技能下降压力,使用熟悉的设备处理气道和娴熟的技术都有可能增加成功几率。目前的证据表明,外科手术技术最符合这些准则。

进行环甲软骨切开术可以使用手术刀或插管。麻醉师必须学会使用手术刀,并定期培训以避免技能的丧失。

该指南是针对不可预料的气道插管困难,具有适当训练的外科医生可能无法立即可用,所以所有的麻醉师必须能够执行环甲软骨切开术。在一定情况下,这些准则可适当放松。对于已知或可疑的困难气道患者的处理,在这种情况下具有一定经验的医生采用用适当的设备,允许以麻醉师的名义进行手术气道。

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编辑: 王妍

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