气道损伤的发生率很低（ < 1%），但其死亡率很高。针对气道损伤的评估和管理缺乏数据统计分析。近期 Pittet 教授等人在 Anesthesiology 杂志上发表一篇文章，对气道损伤，尤其是合并面部，颈部和声门部损伤的患者，应如何评估和管理气道进行了详细阐述。
气道损伤分类
气道损伤包括颌面损伤，颈部损伤，喉外伤。颌面部损伤可导致危及生命的气道损伤和出血，会造成眼睛、鼻和下颌功能障碍。具体分为牙槽、颞下颌、中面部、颧骨和眼窝的损伤，中面部损伤可致 Le Fort 骨折（图 1），伴有颅骨断裂和脑脊液漏。
在需要建立气道保护的同时进行面部修复手术时，需要外科手术协助，进行经颏下切口气管插管（图 2）。而颧骨和眼窝的骨折常导致眼球受损。经鼻气管导管插入不适合应用，因其会提高颅内感染的风险。
图 1 Le Fort 骨折。A，B 是 Le FortⅠ型骨折。C，D 是 Le Fort Ⅱ型骨折。E，F 是 Le FortⅢ型骨折。A，C，E 是侧面观，B，D，F 是正面观
翼状板骨折见于各型 Le Fort 骨折。Le FortⅠ型骨折鼻窦损伤，检查时需要去掉松动的牙齿。Le Fort Ⅱ型骨折是金字塔状的，牙齿是底边，鼻额缝是顶端。上颌的牙齿和鼻作为一个整体是活动的。Le Fort Ⅲ型骨折，上颌的牙齿，鼻和颧骨作为一个整体是活动的。
图 2 颏下插管
该患者双侧下颌骨，上颌骨和鼻骨骨折，经鼻气管插管属禁忌，故在麻醉诱导正常经口气管插管后，外科医生在患者颏下皮肤切口，将气管导管经过口下部粘膜，从颏下穿出，与螺纹管相连。骨折部位经手术固定妥善后，患者可由颏下拔出气管导管，或将气管导管恢复正常插管部位，待患者呼吸恢复，正常拔管。
颈部损伤给很多重要结构包括呼吸、血管、内分泌和神经系统的器官造成危险。早期患者死亡多归于失血导致气道压迫和失血性休克。为便于诊断和治疗手段的选择，将颈部划分为三个区域（图 3）。 在有吞咽困难，咽后壁积气，和纵膈气肿发生时应警惕消化道的损伤。快速序列诱导可以降低血肿压力增大的风险，但也可能加重气道损伤，清醒状态插管可适当应用。一旦插管失败，应立即外科手术开放气道。
图 3 评估和治疗颈部损伤的颈部分区。根据外科治疗和控制出血的独特性，将颈部划分为三部分；轴向计算机层析图像与上图的区域一一对应；1 区：锁骨到甲状软骨，因大血管，肺，气管的存在，为高风险区；2 区甲状软骨到下颌角：最易受损伤的区域，但是手术难度不大，大血管出血容易控制；3 区：下颌角到颅底：高风险区，因手术难度很大，常借助血管造影
喉外伤的症状和体征与损伤的严重程度可能无相关性。可合并的损伤包括颅底、颅骨的骨折，颈部，食管和咽部的损伤。颈部前方损伤的部分患者最初可表现为正常气道，但是在之后的几小时内可因喉断裂，出血及组织水肿的进行性发展使气道受压。
发生喉部和气管分离，可通过伤口处插入气管导管，或者借助纤支支气管镜，使气管导管进入损伤的远侧端。此时喉镜的应用可加重喉部气管的撕裂，不宜应用。
气道损伤的评估原则
检查气道损伤的症状和体征（呼吸急促，缺氧，意识改变，气胸等）；
观察有无休克的症状和体征（心动过速，低血压，意识改变，呼吸急促，脉压下降）；
时间允许患者能够配合时，尽量完成标准的气道评估；
警惕误吸；
判断损伤性质（挫伤还是贯穿伤）；
评估其他部位的复合伤（头部、颈部、胸部、脊椎、骨和肌肉）；
评估呼吸道的结构破坏的情况（喉部、颌面部、颈部贯穿伤、热损伤）。
气道损伤的管理要点
目前，气道损伤患者的气道管理的最佳方法没有定论。临床工作者应选择最有把握的治疗方法。高度警惕气道破坏和困难气道的发生。出血，呕吐物，分泌物或组织水肿都可致麻醉师改变治疗方法。插管失败是环甲膜切开或气道造口术的绝对适应症。
综上，治疗方法和技术的选择取决于患者的条件，治疗环境，施救者的技术水平，医疗设备，和气道损伤的情况以及气道周围组织的损伤情况。最终无法开放气道时，环甲膜切开和气道造口术是最后的选择。
