气道损伤多凶险 合理评估谨慎处理

2016-01-18 14:29 来源:丁香园 作者:李婧琳
字体大小
- | +

气道损伤的发生率很低( < 1%),但其死亡率很高。针对气道损伤的评估和管理缺乏数据统计分析。近期 Pittet 教授等人在 Anesthesiology 杂志上发表一篇文章,对气道损伤,尤其是合并面部,颈部和声门部损伤的患者,应如何评估和管理气道进行了详细阐述。

气道损伤分类

气道损伤包括颌面损伤,颈部损伤,喉外伤。颌面部损伤可导致危及生命的气道损伤和出血,会造成眼睛、鼻和下颌功能障碍。具体分为牙槽、颞下颌、中面部、颧骨和眼窝的损伤,中面部损伤可致 Le Fort 骨折(图 1),伴有颅骨断裂和脑脊液漏。

在需要建立气道保护的同时进行面部修复手术时,需要外科手术协助,进行经颏下切口气管插管(图 2)。而颧骨和眼窝的骨折常导致眼球受损。经鼻气管导管插入不适合应用,因其会提高颅内感染的风险。

图 2 1.jpg

图 1 Le Fort 骨折。A,B 是 Le FortⅠ型骨折。C,D 是 Le Fort Ⅱ型骨折。E,F 是 Le FortⅢ型骨折。A,C,E 是侧面观,B,D,F 是正面观

翼状板骨折见于各型 Le Fort 骨折。Le FortⅠ型骨折鼻窦损伤,检查时需要去掉松动的牙齿。Le Fort Ⅱ型骨折是金字塔状的,牙齿是底边,鼻额缝是顶端。上颌的牙齿和鼻作为一个整体是活动的。Le Fort Ⅲ型骨折,上颌的牙齿,鼻和颧骨作为一个整体是活动的。

图 2 颏下插管

该患者双侧下颌骨,上颌骨和鼻骨骨折,经鼻气管插管属禁忌,故在麻醉诱导正常经口气管插管后,外科医生在患者颏下皮肤切口,将气管导管经过口下部粘膜,从颏下穿出,与螺纹管相连。骨折部位经手术固定妥善后,患者可由颏下拔出气管导管,或将气管导管恢复正常插管部位,待患者呼吸恢复,正常拔管。

颈部损伤给很多重要结构包括呼吸、血管、内分泌和神经系统的器官造成危险。早期患者死亡多归于失血导致气道压迫和失血性休克。为便于诊断和治疗手段的选择,将颈部划分为三个区域(图 3)。 在有吞咽困难,咽后壁积气,和纵膈气肿发生时应警惕消化道的损伤。快速序列诱导可以降低血肿压力增大的风险,但也可能加重气道损伤,清醒状态插管可适当应用。一旦插管失败,应立即外科手术开放气道。

图 3 评估和治疗颈部损伤的颈部分区。根据外科治疗和控制出血的独特性,将颈部划分为三部分;轴向计算机层析图像与上图的区域一一对应;1 区:锁骨到甲状软骨,因大血管,肺,气管的存在,为高风险区;2 区甲状软骨到下颌角:最易受损伤的区域,但是手术难度不大,大血管出血容易控制;3 区:下颌角到颅底:高风险区,因手术难度很大,常借助血管造影

喉外伤的症状和体征与损伤的严重程度可能无相关性。可合并的损伤包括颅底、颅骨的骨折,颈部,食管和咽部的损伤。颈部前方损伤的部分患者最初可表现为正常气道,但是在之后的几小时内可因喉断裂,出血及组织水肿的进行性发展使气道受压。

发生喉部和气管分离,可通过伤口处插入气管导管,或者借助纤支支气管镜,使气管导管进入损伤的远侧端。此时喉镜的应用可加重喉部气管的撕裂,不宜应用。

气道损伤的评估原则

检查气道损伤的症状和体征(呼吸急促,缺氧,意识改变,气胸等);

观察有无休克的症状和体征(心动过速,低血压,意识改变,呼吸急促,脉压下降);

时间允许患者能够配合时,尽量完成标准的气道评估;

警惕误吸;

判断损伤性质(挫伤还是贯穿伤);

评估其他部位的复合伤(头部、颈部、胸部、脊椎、骨和肌肉);

评估呼吸道的结构破坏的情况(喉部、颌面部、颈部贯穿伤、热损伤)。

气道损伤的管理要点

目前,气道损伤患者的气道管理的最佳方法没有定论。临床工作者应选择最有把握的治疗方法。高度警惕气道破坏和困难气道的发生。出血,呕吐物,分泌物或组织水肿都可致麻醉师改变治疗方法。插管失败是环甲膜切开或气道造口术的绝对适应症。

综上,治疗方法和技术的选择取决于患者的条件,治疗环境,施救者的技术水平,医疗设备,和气道损伤的情况以及气道周围组织的损伤情况。最终无法开放气道时,环甲膜切开和气道造口术是最后的选择。

查看信源地址

编辑: 王妍

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论