随着国内麻醉硬件设备这些年突飞猛进，包括麻醉药在内，基本上与世界上发达国家没有区别，发达国家有的，基本上国内也是一应俱全。
对于麻醉药而言，如今种类繁多，各种药物药理药性大家耳熟能详，各种期刊著作描述非常详细，众多麻醉药物好比十八般兵器，带尖的带刺的带刃的，特点各不相同大家早已暗记于心，如何在临床工作中找到药物间细微的差别，做到更好的个体化用药，是麻醉医师提高自己水平的一个重要环节。
借此机会，我以无痛纤支镜检查的麻醉病例用药选择为例子，说一说临床中选择药物的思路。
无痛纤支镜做为一项在门诊进行，随做随走的无痛检查，对麻醉硬件设备及技术要求较高，在国内开展还是有一定局限性。与其他无痛检查不同，无痛纤支镜为了保证检查进行的顺利快速，要求麻醉中对气道进行控制，同时此项检查在熟练的医师操作下，4-6 分钟即可完成。
这样一个超短时间的检查对麻醉的要求却是「麻雀虽小，五脏俱全」，对镇静，镇痛，肌松都提出了要求。同时，此项检查的患者人群以高龄肺占位患者为主，这一类患者合并慢性病的比例很高，肺功能也受到一定影响，这就要求麻醉医师在患者生命体征平稳和快速恢复之间找到一个可以两全的方案。
从病例看用药
首先列举一个病例：患者，男性，79 岁，68 kg，诊断左上肺及右下肺占位，高血压病史二十余年，平时规律服药，拟行无痛纤支镜检查术。平素身体状况尚可，生活可以自理，并进行一些家务劳动。术前实验室检验基本正常，心电图窦性心律，肺部 CT 提示左上肺占位大小 1X2 cm，右下肺占位 2X2.5 cm。既往无手术史，过敏史。术前禁食水 10 h，入检查室监测生命体征，BP：161/88 mmHg，P：77 次/min，SPO2:97%。
麻醉诱导，给与利多卡因 20 mg，依托咪酯 6 mg，瑞芬太尼 70ug，丙泊酚 60 mg，琥珀胆碱 50 mg。手动控制呼吸一分钟，测 BP：124/76 mmHg，置入喉罩控制呼吸。手术医生通过专用连接管置入纤支镜，由纤支镜向各支气管气管内喷撒 3 ml 利多卡因，随后进行纤支镜检查。2 分半时，完成左上肺探查及标本取样。
3 分钟进行右下肺取样时患者体动，BP：147/82 mmHg，追加丙泊酚 10 mg，瑞芬 20ug，等待 20 秒，继续进行检查。4 分半时，完成右下肺标本取样。5 分半时呼唤患者，自主呼吸恢复，肌力恢复。给与吸痰拔管处理，测 BP：136/78 mmHg，全程 SPO2 保持在 98% 以上。7 分钟患者离开检查室，在术后回复室观察，30 分钟后观察无异常，患者自诉无特殊不适后离开诊室。
在这个病例中，患者为一老年男性，平素身体情况尚可，有高血压病二十余年，正规治疗，术前禁食水 10 h，考虑可能存在容量相对不足。麻醉目标为维持 5-10 分钟的充分镇静，消除置喉罩和进纤支镜时的应激反应，避免患者生命体征的剧烈波动。
来看看药物的选择
在镇静药中，我们选择了依托咪酯与丙泊酚合用。
依托咪酯是常用的静脉镇静麻醉药物，通过模拟 GABA 的抑制效应达到镇静效果，主要副作用为肌痉挛，注射痛和肾上腺皮质功能抑制，通常不选为麻醉维持。主要优点是对心血管抑制较轻，对循环影响小。
依托咪酯进入体内起效迅速，同时肝脏微粒体酶和血浆酯酶可以迅速将依托咪酯水解成无活性的代谢产物，因此恢复也非常快。依托咪酯单次诱导剂量的作用时间与剂量呈直线相关性，每 0.1 mg/Kg 的依托咪酯使意识消失的时间约为 100s。在此病例中由于我们同时合用了异丙酚，并且患者高龄，所以采用的诱导剂量为 0.08 mg/Kg. 但是依托咪酯可增加体感诱发电位，术后恶心呕吐率较高。
为了减少依托咪酯的不良反应（主要是肾上腺皮质功能抑制和恶心呕吐率增加），我们加用了丙泊酚来达到镇静程度。丙泊酚是大家熟知的静脉镇静麻醉药物，起效快，代谢快是其突出优点，广泛应用于各类需要镇静的手术中。
其主要不良反应为诱导期低血压和呼吸抑制，在本病例中，由于患者需要控制呼吸，所以呼吸抑制被忽略，而低血压对高龄患者影响尤甚，所以在此病例中选择了依托咪酯合用，而丙泊酚用于麻醉诱导时其恶心呕吐发生率也明显低于其他静脉麻醉诱导药，可能与其止吐作用有关，恰好一定程度上弥补了依托咪酯的不良反应。
由于此类检查要求快速苏醒，所以作用时间较长的苯二氮卓类镇静药没有被选择加入诱导药中。虽然氯胺酮与丙泊酚合用可以更好减少丙泊酚对循环系统的抑制，但是考虑到氯胺酮的神经系统副作用与管制类药品的限制，同样没有纳入选择中来。
在镇痛药中我们选择了瑞芬太尼做为诱导药物。瑞芬太尼虽然在化学性质上属于芬太尼的衍生物，但是瑞芬太尼的化学结构独特，它具有独特的脂键结构。瑞芬太尼的脂键使其易被血和组织中的非特异性脂酶水解，导致其在停止输注后迅速被代谢且血药浓度下降迅速，并且个体差异小，在单次输注后，大多数患者都可以在 4-6 分钟内代谢 98%。虽然瑞芬太尼与丙泊酚联合使用可以导致严重的呼吸抑制，但在此类无痛检查中被忽略。
虽然瑞芬太尼在单次输注后镇痛效能迅速下降，但是纤支镜检查中主要要求发挥针对气管受刺激应激的抑制作用，对于术后镇痛要求不高，所以瑞芬太尼可以很好的满足整个检查过程中的镇痛要求。而其他芬太尼类衍生物由于作用时间慢（舒芬太尼 6.2 分钟，芬太尼 6.8 分钟），代谢时间长的原因，没有被纳入选择中来。
在肌松药物的选择中，在快速起效，快速代谢方面来看，目前尚无哪一种非去极化肌松药可以替代琥珀胆碱的作用。
做为目前临床上使用唯一种类的去极化肌松药，在静脉给药后可以迅速被血浆胆碱酯酶分解，琥珀胆碱仍有它不可替代的优势。在我院纤支镜检查中，由于控制气道的工具选择的是喉罩，所以对肌松要求并不是很高，但为了保证减少纤支镜对气道刺激引起的反应，同时减少其他静脉麻醉药物的用量，在诱导阶段仍然选择了琥珀胆碱。
氯化琥珀胆碱在经典诱导剂量 1 mg/kg 下，30s 就可以完成喉罩置入，3-5 分钟即可完全代谢，在排除相关禁忌症之后，做为纤支镜检查麻醉诱导的首选肌松药物。需要注意的是，如果因为手术延长等原因导致患者体动时，需要综合考虑，慎重追加肌松药，大部分情况下，追加静脉镇静镇痛药物即可满足手术延长要求。
需要注意的是对于部分健康患者存在非典型胆碱酯酶变异，其中纯合子变异发生率为 1/3200，这一类患者在给与 1 mg/kg 的琥珀胆碱之后需要超过 3 小时才能恢复肌力，而杂合子变异率为 1/480，这一类患者在给与 1 mg/kg 的琥珀胆碱后需要超过 30 分钟才可以恢复肌力。所以在进行无痛纤支镜检查时一定要有满足机械通气标准的术后恢复床位，以防意外发生。
以快速起效，快速恢复为目标，以老年高龄患者为对象制定这一套麻醉药物方案很好的满足了临床需要，在日常工作中，平均 8 分钟即可完成一名患者的无痛纤支镜检查，大大提高了检查效率和患者满意度。
总结
麻醉药物种类繁多，对于一类药来说，之间的差别其实并不大。
在临床工作中，在标准手术间进行的常规手术可以选择的方式很多，久而久之，麻醉医生容易形成思维定式，用一套「标准」药物来应对所有的患者。但是对于一些高龄，脏器功能受损，特殊疾病及体位要求，超长或超短时间等一些非「常规」手术来说，仔细选择药物搭配对患者手术的顺利进行，术后的快速康复都起到了至关重要的作用。
笔者希望借此文抛砖引玉，促进大家对于非「常规」手术麻醉药选择的讨论与经验交流，也希望能给于各位同仁一点小小的启发。水平有限，难免有谬误存在，望各位同仁斧正。
