时逢三八妇女节，关爱女性关爱母亲从我做起，特此将自己多年来有关分娩镇痛的独特心得和技术与大家分享。
我们最需要明确的是，分娩镇痛到底是减痛还是无痛？在我看来，应该是可以将产妇从剧痛逐渐地抑制为无痛状态。虽说硬膜外麻醉曾给你留有不少阻滞不全的记忆（那是因为硬膜外麻醉曾被赋予过多的使命），但分娩镇痛则不然，只要你导管位置正确用药合理，「无痛」是可以达到的目标。如果只是做到了「减痛」，恐怕你的方法上还是有些问题。
但话又说回来了，这种无痛状态就能一直持续到分娩结束吗？不一定！或许硬膜外药物的剂量间断性地降低，或许会因为分娩过程中产生的爆发痛，都可能使疼痛复燃。如何解决，得看产科方面具体情况和你的镇痛应变对策。因此，你可以在镇痛开始之前，向患者说明可能会发生这种情况，以取得产妇的知情理解，也避免了可能引起的矛盾。
很多文献提及镇痛对母婴带来的诸多益处，此处不赘述，貌似分娩镇痛已经为人类优生带来了革命性变革，将使我们的一代又一代益发优良。忘记这些吧！俗话说得好：镇一产痛，胜造七级浮屠，记住这点就行了。
难道我们麻醉科医生治愈了女性一生中的最严重疼痛，不足以彰显伟大吗？
下面来谈谈一些具体技术细节。
细节一：镇痛方法的切换
现在可以应用于分娩镇痛的方法包括硬膜外镇痛、蛛网膜下腔镇痛、静脉镇痛和吸入笑气镇痛，其中以前三者更为靠谱和常用。对于绝大多数产科情况来说，当然是硬膜外镇痛更为合理，但在不同的具体情况下，我们也要学会合理地切换使用镇痛方法。
如在产妇需要开始镇痛治疗的时候，已经预计胎儿会在一两个小时内娩出，通过蛛网膜下腔给予少量局麻药（如 2.5-3 mg 布比卡因加 20 μg 芬太尼），既确切有效又加快了起效时间；静脉使用瑞芬镇痛也是可行方法之一，尤其是在疼痛突然加重而硬膜外给较大浓度局麻药不能很快起效的情况下。另外，在诸如产妇不愿意接受腰部穿刺镇痛方法而邻近娩出剧痛难忍的情况下，也是可以考虑使用瑞芬实施静脉镇痛的，当然了，在胎儿娩出的若干分钟前需要完全停用此药。
细节二：硬膜外操作前的镇痛
或许，当你来到一个需要镇痛的产妇跟前时，她已难忍剧痛，可能严重影响你的穿刺置管操作，怎么办？毕竟这种情况在手术室是很少见的。我们可以在咨询产科医生预计距离胎儿娩出大于 2 小时的情况下，先通过静脉分次给予小剂量芬太尼和舒芬太尼，多少量？达到有效「减痛」能配合你操作即可，要不然，操作中产妇的体动会给你带来更多风险。这样处理，可能会使产妇立马认为你乃「神医」也，也减少了你操作时的难度和风险，何乐而不为？
细节三：硬膜外镇痛的试验剂量
硬膜外麻醉需要试验剂量，一般是 2% 利多卡因 3 ml，但你必需了解那是在稍后将注入大剂量局麻药的情况下产生的。硬膜外分娩镇痛是否需要试验剂量？需要！但思维和操作方式是否能做个变动？试想：硬膜外麻醉试验剂量是为了试验什么？一是排除导管进入蛛网膜下腔，如果是分娩过程中，60 mg 利多卡因进入蛛网膜下腔是什么概念？自己去想吧！因此也有提倡使用 1% 利多卡因 3 ml 作为分娩镇痛的试验剂量，但即使 30 mg 利多卡因进去，也够喝一壶的吧？
另外是排除导管进入血管，如果这些剂量局麻药入血，难道我们愿意看到产妇头晕一阵？麻醉是麻醉镇痛是镇痛，还是应该因地制宜有所区别。我的方法就是利用初始剂量的 0.15% 罗哌卡因，观察产妇是否有臀部腿部发热甚至略微发麻现象，最重要的是观察产痛是否逐渐减弱（而非迅速减弱或无效），以此来判断导管位置的正确。
换句话说，初始治疗剂量的局麻药就是试验剂。
细节四：测平面吗？
需要测平面吗？针刺测痛觉？还是冷酒精棉球测温觉？都不需要！如此低剂量的局麻药进入硬膜外腔，真的能让产妇明确告诉你区别？这样的诊断试验敏感度和特异度能有多高？一番测试之后你可能表现出一丝迷茫……其实只需要询问产妇是否产痛对称性逐渐减弱即可。
人家内外妇儿有诊断性治疗，咱咋不能有？
细节五：局麻药的浓度与容量
关于使用局麻药的浓度与容量问题，这个问题争议也是有多年了。这里面存在的问题在于：大家所了解的低浓度局麻药可以分离阻滞感觉与运动神经，其实在大量注入低浓度局麻药之后不尽然，因为仍可发现有肌力减退现象，因此分娩镇痛的局麻药浓度才会被一次次降低。是否真的需要使用现在推荐的极低浓度局麻药而靠容量制胜？
我认为不必然。进入硬膜外腔的低浓度局麻药液量过多，会否导致之后可能需要剖腹产时硬膜外再加的局麻药被稀释导致麻醉效果欠佳？这是个问题。我一般是以 0.15% 的罗哌卡因作为负荷浓度，之后降为 0.1% 浓度即可，容量嘛看具体情况定。
细节六：关注产妇体位
如果说硬膜外麻醉给药不会因为患者的体位而影响药液在硬膜外腔的分布（比如髋关节置换时硬膜外麻醉不会产生手术侧的麻醉效果不佳），但在长时间的分娩镇痛过程中，体位真的有影响。绝大多数硬膜外麻醉的手术中，患者是平卧的，但分娩过程中，产妇可以长时间半卧位或者侧卧位（看她兴趣），这时我们就会发现镇痛效应会在下垂部位的积聚；硬膜外麻醉中，我们是用手推注射器的方法给药，而分娩镇痛中是镇痛泵以涓涓细流的方式往硬膜外腔内注射。
当你发现产妇的镇痛效应受此影响的时候（之前镇痛效应对称良好可以排除导管位置偏侧）而 PCA 按压作用不佳的时候，我建议让产妇恢复平卧体位由你自己靠针筒手推。新型专用于分娩镇痛的镇痛泵已进入市场，它会产生更快的推速，前景如何只能拭目以待了。
细节七：选择优质硬膜外导管
强力推荐使用加强型硬膜外导管（如 ARROW 产品），因为产妇不同于你的手术麻醉患者，她可以在产床上各种扭动，甚至偶尔会下地，那么导管就有可能从顺畅变为被夹闭堵塞，而加强型导管可以免除此后顾之忧。君不想遭遇此麻烦吧？我碰到过，各种烦。
还是那句话：镇一产痛，胜造七级浮屠！与君共勉。
