深静脉穿刺置管术尽管已在临床广泛开展，但有一定的并发症发生，甚至出现严重后果。锁骨下腋静脉（axillary vein，AXV）穿刺术，患者感觉舒适，不影响头颈部及肢体活动，置管相关的感染风险较低，因此可成为颈内静脉穿刺置管的替代。
最近英国利兹总医院的 Bodenham 教授等在 British Journal of Anaesthesia 杂志系统介绍了超声引导下锁骨下 AXV 穿刺置管，提示超声引导下锁骨下 AXV 置管时代的到来。
减少或纠正错误中心静脉置管的方法
1. 手指或超声探头向同侧颈内静脉（internal jugular vein，IJV）施加外压。PICC 患者可通过患者下巴压在锁骨上来实现。
2. 检查同侧 IJV 和对侧上腔静脉（superior vena cava，SVC）的超声图像，及时矫正引导丝的错误位置。
3. 插入 J 型引导钢丝。
4. 避免手臂过度牵拉。
5. 嘱患者深呼吸可让导丝或置管顺利通过。
6. 使用其他 X 线或心电/电磁设备指导下导丝插入。
7. 调整静脉穿刺时针尖斜面方向。
在临床工作中医生会组合使用上述方法进行深静脉的穿刺置管。
锁骨下 AVX 的历史
解剖定位经皮 SCV 方法已使用多年，但置管失败、气胸、血胸等其他并发症持续发生，甚至也出现在专家操作中。在 20 世纪 80 年代，基于描述有限的解剖定位 AVX 穿刺方法，并没有广泛开展，因为我们知道准确的解剖定位 AVX 很困难。
超声引导的时代
早期超声引导的报道几乎全部与 IJV 穿刺相关，认为锁骨的存在不可能使 SVC 可视化。在成人中锁骨存在遮挡部分静脉确实存在，但却忽视了锁骨上和锁骨旁的血管如 AVX。90 年代末，在解剖定位方法失败之后我们开始使用超声接近「锁骨下静脉」，逐渐意识到经锁骨下 AVX 穿刺置管的新方法。
随后几年看到了逐步融合了一系列的临床、超声和解剖知识相关的技术，AVX/SVC 穿刺置管的方法逐在成人和儿童患者中普及。但许多报道将错误的将侧面锁骨下解剖定位认为是 SCV，迂腐的将 AXV 认为是第一肋的 SCV，两种技术之间的方法和风险非常不同（见表 1）。熟练超声技术带来的穿刺置管的高成功率和并发症的低风险率，但是导线和导管进入颈部或对侧的报道发生率高达 15%。
超声引导 AVX | 解剖定位 SCV |
斜向外侧入路进针 | 锁骨下水平内侧入路进针 |
平面内/外可视化精确进针 | 锁骨下盲探进针 |
动脉，胸腔和神经损伤风险低 | 动脉，胸腔和神经损伤风险高 |
降低导管夹断风险 | 增加导管夹断风险 |
动脉损伤： 在动脉穿刺时向动脉施压和 手术修复进入情况下（腋股动脉旁路） | 动脉损伤： 无可能外部施压和 需要进行开胸或锁骨切除术 |
表 1. 超声引导下 AXV 穿刺与解剖定位 SCV 穿刺的不同
何时使用 AXV 方法？
IJV 定位有血栓或感染存在。保证导管远离口咽部和气道分泌物。为提高患者的舒适度和外观。更容易在胸壁进行操作穿刺进入。提高起搏线稳定性。
相对禁忌证
直径较大导管和不容易进入 SVC 弯道的扩张器。>5 cm 的深静脉对于肥胖患和肌肉发达的患者有困难。同侧已经或计划进行动静脉造瘘者。吸气时出现截面直径<1.5 cm 的小静脉或明显的凹陷。
应用何种导管？
麻醉和 ICU 患者的标准多腔导管。起搏导线。Hickman 导管。PICC 管，优势是小管径的管道置入较粗的静脉可降低血栓的发生。在导管和导线插入困难情况下，可使用镍钛诺导线和 X 射线引导。
训练
这种方法虽然有上述优点，但是不适合新手。至少完成 1 年的传统的 IJV 实时超声引导的培训。
