病例资料
患者，31 岁，体重 71 kg，因臀位，边缘性前置胎盘，拟行急诊剖宫产术。人室后行右颈内静脉穿刺，行腰硬联合麻醉。术中行人工破膜后见胎儿单足先露，足牵引过程中产妇出现意识消失，面色发绀，心跳骤停，SpO2 骤降为 60%，考虑羊水栓塞 (AFE)。即给予面罩加压给氧，静注地塞米松 10 mg，肾上腺素 1 mgX2 支，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠 120 mg+80 mg+80 mg。抽取颈内静脉血可见黄色漂浮物，送病理科检测。
静注维库溴铵 4 mg，气管插管并机械控制呼吸。PETCO2 为 0，HR 为 40bpm，血压测不出。给予胸外心脏按压，缝合子宫切口。按压 10 min，PETCO2为 10 mmHg，给予多巴胺微泵维持注射，同时给予乌司他丁 40 万 U，肾上腺素 1 mg，仍未测到 BP。给予甲泼尼龙琥珀酸钠 2 g 冲击治疗，输注红细胞 1 U 及新鲜冰冻血浆 (FFP)。胸外心脏按压 35 min 后，BP 为 45/25 mmHg。
去甲肾上腺素微泵维持注射，头部冰帽降温。左桡动脉穿刺测压成功，BP 为 118/67 mm Hg。关腹后创口及阴道持续出血，行子宫全切除术。HR 135bpm，BP 116/74 1TlIn Hg，P 日 CO2 40 mmHg，术中出血 3000 ml。送 ICU 时 BP 为 70～98/40～60 mmHg，HR130～150bpm。次日清晨患者神志清楚，HR、BP 平稳，拔除气管导管。2 d 后拔除硬膜外导管转普通病房，总输注红细胞 14.5 u，FFP 3760 ml。1 周后出院，随访患者无任何神经系统并发症。
讨论
近年来随着医疗水平不断提高，AFE 死亡率由 40%～80% 降为 25% 左右。本例患者由于通过心肺复苏，补充凝血因子，切除子宫等抢救后，未出现重要脏器功能不全，因此早期及时有效处理极为重要。
目前诊断 AFE 仅为排除性诊断，中心静脉血找到鳞状上皮细胞，羊水成分不能作为确诊 AFE 依据。本例患者中心静脉血涂片虽未找到鳞状上皮，但根据临床症状，在排除肺栓塞、空气栓塞等其他疾病被确诊为 AFE。目前认为 AFE 引起的全身系统及凝血功能障碍主要羊水中大量促凝物质及炎症因子如缓激肽、组织因子、组织因子途径抑制剂、细胞因子等释放至血中，引起全身及肺血管剧烈收缩，凝血与纤溶系统激活引。
因此，AFE 也被称为妊娠过敏综合征。早期即给予大剂量糖皮质激素可有效减少各种细胞因子激活，对提高 AFE 救治率十分重要。同时持续有效地胸外心脏按压可维持心脑等重要脏器最低限度血供，提高患者远期生存率。AFE 出现凝血功能障碍以补充凝血因子为主，同时应视情况及时切除子宫，合理输注红细胞，维持心脑等重要脏器氧供。本例患者总输注 FFP 3760 ml，浓缩红细胞 14.5U，送人 ICU 后凝血功能逐渐恢复正常。
由于 AFE 病程发展迅速，早期即发展为 DIC 继发纤溶期，使用肝素可能增加患者死亡率。因此临床仅推荐用于有丰富的使用经验并能及时监测凝血功能者。本例患者为防止肝素对凝血功能影响，病程中均未使用。
近年来国外尝试使用重组Ⅶ因子治疗 AFE 引起的凝血功能障碍。但 Leighton 等报道 6 例 AFE 患者使用重组Ⅶ因子后，其并未提高 AFE 抢救成功率，反而可能增加患者死亡率，因此仅推荐重组Ⅶ因子使用于难治性出血患者。约有 85%AFE 幸存者有神经系统后遗症，与术中脑组织灌注下降、羊水微栓塞有关。本例患者出院后无任何神经系统并发症，与血流动力学恢复较早及 AFE 后 30 min 内即给予冰帽降温进行脑保护有关。
AFE 发病急骤，病情凶险，死亡率高，近年来，随着麻醉科和 ICU 医师参与，死亡率有所下降。因此应鼓励多学科合作，努力降低孕产妇死亡率及远期致残率。
