临床必备：醋酸钠林格液临床应用专家共识

近期，国际麻醉学与复苏杂志发表《醋酸钠林格液临床应用专家共识》一文，现整理如下，供大家参考学习。

成年人体内的水分约占体重 60%，主要分布于细胞内间隙与细胞外间隙。分布于细胞内间隙的体液构成细胞内液（intracellular fluid，ICF），约占体重 40%。分布于细胞外间隙的体液为细胞外液（extracellular fluid，ECF），约占体重 20%。ECF 分布于两个功能区域：

a. 血管内，构成血管内液，即血浆，约占体重 5%；

b. 细胞间，构成细胞间液，即组织液，约占体重 15%。

ECF 与 ICF 的水分在血管内外、细胞内外之间的平衡遵循渗透原理（即等渗定律）、电中性原则（即细胞内外、血管内外溶液阴阳离子总数必须维持净电荷为零）、酸碱平衡及半透膜效应。ECF 与 ICF 呈相对隔离、动态分布。水与电解质的量与分布、体液的酸碱平衡与渗透状态，以及蛋白阴离子构成的平衡状态，对生命机能的维持至关重要，是人体内稳态的重要基础。

液体治疗是指通过补充或限制某些液体以能纠正体液平衡失常或维持体液平衡的治疗方法。目前越来越多的研究证明液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝、肾功能状态，从而影响康复过程和预后。

临床液体治疗所用的两大类液体是胶体液和晶体液，晶体液输注后仅约 20% 存留于血管内，80% 迅速进入组织间隙，故其主要用于补充功能性 ECF 容量。

临床液体治疗的关键是个体化治疗方案和晶体液种类的优选，液体制剂的正确选择应基于生理需要，此外，还受临床医师的个人经验和医疗市场所能提供的液体种类等综合因素制约。正确的个体化液体治疗可通过调整 ECF，改善患者全身体液的状况，从而促进患者的康复，这是临床治疗学的重要组成部分。

晶体液的发展史

1. 最早的细胞外液制剂——生理盐水、林格液

1831 年，Thomas Latta 应用电解质溶液治疗霍乱患者，该电解质溶液组成是 Na⁺109.5 mmol/L、C1^-85.5 mmol/L 及 HCO₃^-24 mmol/L。 1874 年，Fagg 开始将 0.9% 氯化钠溶液用于临床治疗，称为生理盐水，其配方中的 Cl^-浓度高于生理浓度，大量输注可引起高氯性酸中毒。

1883 年，Ringer 开始研究并主张在生理盐水中添加 K⁺、Ca²⁺等离子治疗脱水，称林格液。但生理盐水与林格液均未能解决的一个重要问题是：制剂中缺乏对酸碱平衡具有重要调节作用的缓冲碱。

2. 乳酸林格液

在 20 世纪初，临床医师认识到霍乱患者在严重脱水的同时往往伴发严重的代谢性酸中毒，而生理盐水与林格液均缺乏对酸碱平衡具有调节作用的缓冲碱，这是由于受当时制剂生产条件限制无法在林格液中加入碳酸氢钠。直到 1932 年，Hartmann 在林格液中加人乳酸钠，通过乳酸钠代谢可间接地产生碳酸氢钠缓冲碱而达到酸碱平衡调节目的，称为乳酸林格液。

但乳酸林格液 pH 仅 6.5，乳酸林格液渗透浓度为 273 mOsm/L，当乳酸盐不能完全离子化时渗透浓度仅为 255 mOsm/L。故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损患者不宜选用低渗性的乳酸林格液。同时乳酸根，特别是乳酸林格液中含有的右旋乳酸根代谢对肝功能的依赖性强。

故在肝功能不全、休克等情况下乳酸根代谢过程减弱，其缓冲碱能力也会相应减弱，会导致乳酸蓄积，甚至乳酸性酸中毒。因此，在围术期某些患者和危重患者中对乳酸林格液的使用仍有顾虑。

3. 醋酸钠林格液

为避免乳酸蓄积的副作用，1979 年国外推出醋酸钠林格液，与乳酸林格液相比，醋酸钠林格液的优势是醋酸的代谢对肝的依赖性较小。除肝代谢主途径外，少量醋酸根还可以在肾、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶 A、进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水。

因此，在休克和肝功能障碍甚至衰竭等危重情况下，输注醋酸钠林格液优于乳酸林格液，这是临床液体治疗的一次重要变革。但国外推出的醋酸钠林格液是一种不含钙的复方电解质溶液，而现代生命科学研究证明 Ca²⁺是人体生命活动中不可或缺的重要离子，因此仍是缺憾。而国产的醋酸钠林格液（商品名「乐加」）通过添加 Ca²⁺有效地弥补了这一缺憾。

对醋酸钠林格液的临床评价

1. 理想的 ECF 制剂

理想的 ECF 制剂应该同时具有以下特点：

a. 制剂的电解质成分及其含量应基本与人体 ECF 的主要阳离子及阴离子相同。

b. 制剂的 pH 及渗透浓度应达到人体 ECF 的正常范围。

c. 制剂不与其他药物发生相互作用。

d. 制剂理化性质相对稳定，容易储存与运输，保质期较长。

e. 制剂价格低廉。应当指出，目前还没有一个输液制品能够满足上述全部要求。

2. 醋酸钠林格液的制剂成分

国产醋酸钠林格液的主要成分如下：1 000 mL 溶液中含氯化钠 6.372 g、氯化钾 0.30 g、氯化镁 0.204 g、醋酸钠 2.052 g、枸橼酸钠 0.588 g、葡萄糖酸钙 0.672 g、葡萄糖 10 g。因此，其 Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、Cl^-及渗透浓度基本达到或接近 ECF 的水平（表 1）。

注：「-」：表示不含有；细胞内外液的乳酸根和葡萄糖浓度没有明确的研究结果，显示空缺；ECF：细胞外液；ICF：细胞内液

3. 醋酸钠林格液的成分特点

国产醋酸钠林格液的成分组成具有以下特点：

（1）含醋酸根离子

醋酸钠林格液的 pH 及渗透浓度更接近生理范围，因而适合严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损患者应用。采用醋酸根的优势主要在于减少对肝代谢的依赖性。醋酸在肌肉和外周组织代谢可产生碳酸氢根，具有强大的缓冲能力，可有效避免乳酸钠林格液可能带来的高乳酸血症，有利于耗氧高、乳酸代谢减弱的患者。

（2）含 1% 葡萄糖

循证医学分析表明，无论手术时间长短，对于非糖尿病患者而言，术中按照临床常规容量管理的原则正常速度输注浓度为 1% 的葡萄糖并不引起血糖升高，但可有效降低因术前禁食、手术时间较长而出现的低血糖的发生率。

这对于围术期以葡萄糖作为主要供能的普通患者代谢内稳态的维持是有益的，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现胰岛素抵抗的现象，还可以抑制脂肪的分解代谢、抑制酮体的产生、降低普通患者及危重患者的蛋白质分解（负氮平衡）状态。

国内前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验结果显示，与乳酸林格液相比，手术期间输注醋酸钠林格液并不增加手术患者的血糖水平。因此，非糖尿病患者输注含 1% 葡萄糖的醋酸钠林格液（乐加），有利于术后快速康复。但是，对糖尿病患者慎用，或在血糖监测下酌情应用。

（3）含有 Ca²⁺、Mg²⁺

国产醋酸钠林格液的 pH、渗透浓度及其所含的 Cl^-、Na⁺、K⁺及 Mg²⁺均接近 ECF 的生理状态。值得提出的是：钙是细胞内作用最广泛的信号分子，几乎涉及细胞内的所有生命活动，是各种生命活动自稳调节的自身调节分子。醋酸钠林格液中含有生理浓度的 Ca²⁺，能有效补充因体液丢失而可能导致的血清 Ca²⁺浓度降低，对于维持血清 Ca²⁺浓度在生理水平起到重要作用。

此外，Ca²⁺还能降低毛细血管通透性，降低神经肌肉兴奋性，作为因子Ⅳ参与凝血过程，并参与肌肉收缩和细胞分泌作用。醋酸钠林格液用于补充生理需要的血清 Ca²⁺，有利于维持心肌收缩功能。

Mg²⁺也是人体内的重要阳离子，任何需要三磷酸腺苷参加的反应都需要 Mg²⁺，所以 Mg²⁺是糖代谢及细胞呼吸酶系统不可或缺的辅助因子。术前禁食、禁饮、异常丢失、术中长时间输注不含镁的液体，以及因机体脂肪代谢产生未酯化的脂肪酸还可螯合 Mg²⁺，上述因素均可能导致手术患者血液中 Mg²⁺浓度降低。输入醋酸钠林格液可有助于预防和纠正低镁血症的发生。

临床应用相关问题

1. 适应证

醋酸钠林格液的主要作用是补充功能性 ECF，因此，输注该制剂能有效治疗由于 ECF 丢失所导致的体液平衡失常，也利于维持体内水、电解质与酸碱平衡。其主要适应证如下：

（1）术前禁食患者及禁食期间正常需要液体量的补充与维持。

（2）各种原因引起的低血容量。在治疗失血性休克中，醋酸钠林格液可代替部分输血，其优点是能有效增进组织灌注，维持循环稳定，预防和纠正代谢性酸中毒。

（3）各种原因如炎症、创伤、烧伤等所致的 ECF 容量减少（脱水）。

总之，醋酸钠林格液作为水、电解质（Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺）及碳酸氢根缓冲对的补充剂，适用于治疗体液平衡失常，对机体水、电解质和酸碱平衡的维持也能起到较好的效果。

2. 输液量的判定

临床液体治疗时输液量及制剂的判定至关重要，应遵循下列步骤与原则进行。

（1）根据病因、病程及临床表现计算患者的输液量需求，并判定输入制剂品种的需求。除输入醋酸钠林格液外，应判定是否还需要输注血浆（或代用品）或其他血制品以及其他电解质制剂（如氯化钾、碳酸氢钠等）。

（2）对 HR、BP、CVP、每搏量变异度、血浆乳酸值、心脏功能（彩色多普勒）等进行监测，根据对结果的综合评估判断患者容量状况及电解质、酸碱及渗透浓度状态，并根据患者心、肺、肾等功能，不断调整补液量和补液速度。

（3）对治疗效果进行判定，这是调整入量及速度的重要依据。

3. 配伍禁忌

凡能够与醋酸钠林格液成分中任何一种离子或物质发生相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应的药物均视为配伍禁忌。

（1）国产醋酸林格液含 Ca²⁺，不能与含枸橼酸钠的血制品混合输入，否则可引起凝血。

（2）国产醋酸林格液遇磷酸根离子和碳酸根离子会生成沉淀，不应与含磷酸根离子或碳酸根离子的制剂配合使用。

（3）国产醋酸林格液与头孢匹林钠盐、硫酸阿贝卡星和头孢他啶配合应用时，会使这些抗生素效价降低，应避免混合使用；若必需混合使用，应在配制后 3 h 内用完，以保证抗生素效价不受明显影响。

（4）国产醋酸林格液不宜与硫喷妥钠、坎利酸钾混合应用，否则会有沉淀生成和结晶析出。

4. 药物载体

判断是否可以用醋酸钠林格液作为药物载体，请参考以下 3 项：

（1）醋酸钠林格液是电解质平衡液，与脂溶性药物不相溶。

（2）国产醋酸钠林格液具有完整的成分配比，含有 Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺4 种离子，尤其要注意 Mg²⁺、Ca²⁺。

（3）国产醋酸钠林格液 pH 为 7.1，因含有少量葡萄糖而略显酸陛，理化性质更与生理盐水及林格液相近。

5. 临床应用注意问题

国产醋酸钠林格液成分接近人体 ECF，其醋酸根对肝代谢依赖性小，且含有 1% 葡萄糖，更适用于小儿、脑外科和肝功能障碍等特殊疾病患者。

由于国产醋酸钠林格液含有 1% 葡萄糖，因此，临床使用时建议输注速度不要超过 15 mg·kg^-1·h^-1。当输注超过此速度时，建议定时动态监测血糖，或联合使用其他液体，对于糖尿病患者输注时应定期监测血糖。

如前所述，晶体液的主要功能是补充功能性 ECF 容量，醋酸钠林格液也不例外，因此，当输液目的主要是尽快恢复有效血容量、抢救休克（特别是失血性休克）患者时，晶体液不能作为唯一液体选择，必须与其他血制品或其他液体（如血浆代用品等）联合使用，以能达到抢救患者的目的。

加强科学研究是深化认识的基础

精准医学对临床医学未来的发展指明了方向，也提出了更高的要求。

就液体治疗而言，还有一系列问题需要我们去解决，诸如禁食、创伤以及各种病因对体液内环境平衡的确切影响，液体治疗的临床应用如何根据病情做到个体化治疗，临床液体治疗时制剂与用量的抉择对患者康复及并发症的影响及其相关性，液体治疗临床监测的实时、动态与精准，以及对理想液体治疗制剂的研究与开发等。

只要遵循以问题为核心，以整合为模式，以临床与基础相结合为方法，以多学科团队为力量，液体治疗将有更快的发展，从而促进临床医学乃至医学科学的整体发展。

邓小明、郭曲练、郭向阳、李文志、鲁开智、鲁显福、米卫东、马宇、王国林、王天龙、姚尚龙、左云霞、曾因明。

200433 上海，第二军医大学长海医院麻醉科（邓小明、马宇）；410008 长沙，中南大学附属湘雅医院麻醉科（郭曲练）；100191，北京大学第三医院麻醉科（郭向阳）；150001，哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科（李文志）；400038 重庆，第三军医大学西南医院麻醉科（鲁开智）；230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院麻醉科（鲁显福）；

100039 北京，解放军总医院麻醉手术中心（米卫东）；300052，天津医科大学总医院麻醉科（王国林）；100053 北京，首都医科大学宣武医院麻醉科（王天龙）；430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科（姚尚龙）；610041 成都，四川大学华西医院麻醉科（左云霞）；221004，徐州医学院（曾因明）。

注：本文由邓小明、郭曲练、郭向阳等人制定，发表在《国际麻醉学与复苏》杂志 2016 年 2 月第 37 卷第 2 期。

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