从「右美抑制术中顽固性呃逆」浅谈药品未注册用法

2016-06-29 14:48 来源:丁香园 作者:任普圣
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呃逆,是一种不自主的有节律性的膈肌痉挛性收缩。其病因仍不明确,可有许多可能的诱发因素。在术中出现持续性呃逆会严重干扰外科手术的进程,严重时会危及患者手术安全,因此术中出现持续性呃逆必须及时有效地处理。目前常用的处理手段主要是药物治疗,包括加深麻醉、应用肌松剂、静脉注射利多卡因或奈福泮。而非药物治疗可以采用刺激鼻咽部、迷走神经和膈神经阻滞。

在应用了肌松剂的全麻手术中极少会出现顽固性呃逆。然而在需要进行神经监测且要求避免使用肌松剂的手术中麻醉医师如何迎战术中出现的顽固性呃逆呢?来自 King Fahd Hospital of the University of Dammam 麻醉科的 Mohamed R. El-Tahan 等人报道了这样一个案例,讲述他们在处理顽固性呃逆时所用的方法。

某 2 岁患儿,因双侧重度感音神经性失聪拟在全身麻醉下行左耳人工耳蜗植入术。6 月前曾行右耳人工耳蜗植入术,手术顺利。此次手术前相关系统检查及实验室检查均无异常。由于术中需要使用面神经监测而未用肌松剂,麻醉诱导采用芬太尼和异丙酚复合麻醉,术中使用七氟烷维持。在进行颞骨乳突钻孔时,患儿出现了持续性呃逆,此时患儿气道压力、肺顺应性及气道阻力均正常。

Mohamed R. El-Tahan 教授立即增加七氟烷吸入浓度至 2.2MAC,并静脉追加芬太尼 15 µg,使芬太尼总量从 1 µg/kg 增加至 2.5 µg/kg·h;同时置胃管行胃肠减压并降低呼气末二氧化碳分压至 30 mmHg;静脉使用了利多卡因 10 mg。然而患儿呃逆并未被有效的控制。

此时 Mohamed R. El-Tahan 教授使用了右美托咪定,首先给予 1 µg/kg 的负荷剂量,持续泵入 10 min,然后以 0.3~0.25 µg/kg·h 维持使用。在负荷剂量给足后患儿呃逆停止,手术继续进行。在手术前 30 min 停用右美托咪定,手术结束时停用七氟醚。术后患儿出现苏醒延迟,Mohamed R. El-Tahan 教授考虑为大剂量芬太尼所致(芬太尼总量达到了 14 µg/kg)遂用纳洛酮 16 µg 拮抗。患儿在手术室拔管后送入儿科 ICU 观察,无其他并发症发生,手术顺利完成。

Mohamed R. El-Tahan 教授指出面罩通气过程中导致的胃扩张、术前禁食 6 小时导致的脱水状态、颞骨乳突钻孔时刺激迷走神经及使用七氟醚这些因素导致该患儿出现顽固性呃逆。在采取了加深麻醉、使用利多卡因、行胃肠减压后患儿呃逆仍未缓解,在使用了右美托咪定后患儿呃逆得到控制。

虽然右美托咪啶在人工耳蜗植入手中治疗顽固性呃逆尚未报道,但右美托咪定具有镇静、抗焦虑、镇痛的作用,因此使用右美托咪定可以加深麻醉;同时有研究显示在使用右美托咪定和氯胺酮镇静的儿童中呃逆的发生率大大降低了;与丙泊酚相比右美托咪定能减少胃残留量,从而减少呃逆的发生;亦有研究表明在输注大剂量右美托咪定后可以抑制大鼠脑皮质乙酰胆碱的释放。

根据以上几点原因 Mohamed R. El-Tahan 等人认为使用右美托咪定的是治疗小儿麻醉期间持续顽固性呃逆的有效方法。而这仅仅是一个个案报道,更详细的效果评价及安全性还有待大样本的循证研究的支持。

本案例是一个典型的超说明书用药。和许多药物一样右美托咪定并没有被 FDA 批准用于小儿镇静。然而由于其良好的效果和微乎其微的不良反应,越来越多的医生超出其说明书上的适应症及适应人群,将其用于小儿和婴幼儿的镇静、药物戒断治疗以及预防麻醉后的躁动。

药品未注册用法(unlabeled uses,off-label uses,又称「超说明书用药」)是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。超说明书用药的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。

在世界范围内有与超说明书用药相关立法的国家仅有 7 个(美国、德国、荷兰、意大利、新西兰、日本、印度),其中 3 个(美国、新西兰、印度)在法律层面明确规定事都允许超说明书用药;其余国家因法律中未明确禁止超说明书用药,且有对超说明书用药的相关规范,故视其允许超说明用药。上述 7 国中仅印度是唯一禁止超说明书用药的国家,然而是否禁止超说明书用药在其国内仍存较大争议。

在其余 6 国中涉及超说明书用药的内容包括超说明用药前提(伦理原则)及规程、超说明书用药信息传播方式、医务人员职责、药企职责、超说明书用药保险制度/赔偿制度 5 个方面,其中以「超说明书用药前提(伦理原则)及规程」为法律中规定最详细的内容。说明允许超说明书用药国家积极重视超说明书用药的合理性判定及操作规范。

在我国广东省药学会曾印发了《超说明书用药专家共识》,卫计委也曾进行了转发并作为目前国内超说明书的唯一规范。然而在现实中依然有因为超说明书用药引发的纠纷使医者处于不利位置的情况发生,今年就有一起由于在剖宫产手术中使用了丙泊酚而被法院判定承担次要责任的案例引发了医务人员的广泛讨论。

超说明书用药是国内外临床用药中普遍存在的问题。一方面,临床实践不可能完全按照说明书用药,另一方面,超说明书用法存在比说明书内用法更大的风险。尤其是在国内由于超说明书用药引发的医疗纠纷更是举不胜举。但在临床上药品说明书的用法往往滞后于科学知识和文献,若「超说明书用药」是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的,是为了患者的利益,没有欺骗行为,则是合理的。

因此,由广大临床医师、药师以及法律工作者联合起来共同建立规范使用「超说明书用药」 的制度势在必行。

总之,「超说明书用药」在当前药物治疗中发挥着重要的作用,它的存在是具有合理性的。我们在临床上在使用超说明书用药的时候需要注意以下几个问题:首先是明确用药目的;用药目的必须仅仅是为了患者的利益,而不是试验研究;其次具体使用时应当有合理的医学实践证据和循证医学证据;第三,最重要的是保障患者或患者家属的知情同意权,在使用超说明书用药时应书面告知患者超说明书用药的目的、使用后的预期和该用法可能出现的各种不可预测的危险,并在患者表示理解后签署《超说明书用药知情同意书》。

最后希望国内医疗界相关行业组织发挥重要作用,通过发动医师、药师、医院管理者以及医疗法律专家尽快在「超说明书用药」问题上形成行业共识,并以此规范医疗行为,进而说服法律界承认被规范的超说明书用药的法律地位,这是解决「超说明书用药」问题的最有效途径。

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编辑: 王妍

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