为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，浙江省肿瘤医院姜慧芳医生针对羟考酮在卵巢癌手术中应用进行了详细阐述，方军教授从镇痛效果、副作用影响等角度对此病例进行了深入解读。
患者信息
性别：女
年龄：40 岁
身高：158 cm
体重：60 kg
本院就诊日：2016 年 4 月 18 日
病例概况
主诉：腹胀半月。
现病史：患者平素体健。1 月前无明显诱因下开始出现腹胀，为持续性，伴有纳差，当时未予重视，此后腹胀进行性加重，并感觉腹围逐渐增大，无发热，无恶心、呕吐，无全身黄疸，无胸痛、胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰。于 2016 年 4 月 07 日就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院，查 B 超提示：左侧卵巢内囊性区：考虑生理性；子宫腺肌症；子宫内膜回声不均；盆腔少量积液；血 CA125 1746U/ml，2016-4-15 至义乌市中医院就诊，查 CT：腹膜广泛转移瘤，其中大网膜左下肿块，腹腔积液，建议进一步检查。子宫腺肌症考虑，两侧卵巢囊性灶，建议进一步检查。右肝转移瘤考虑。右肾小囊肿。血 CA125 4677U/ml。建议上级医院就诊。今来我院，门诊拟诊「腹水（卵巢癌？）子宫腺肌病」收住入院。 病来精神可，食欲欠佳，睡眠一般，体重增加 10 斤，大小便无殊。
既往病史：患者过去体质良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。无肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。无药物过敏史。无食物过敏史。2006 年「卵巢囊肿」腹腔镜手术（具体不详）。无外伤史。无输血史。无中毒史。无长期用药史。无成瘾药物。与本病相关病史：无。患者家族中无遗传病史。
术前诊断：盆腔肿物（卵巢癌可能）
拟行手术：剖腹探查术+备卵巢癌根治术+备肠切除、造瘘
一般情况与体格检查：
一般情况：意识：清晰 体温：36.8℃ ，脉搏：102 次/分 呼吸：18 次/分 血压：132/79 mmHg；体位：自主体位 ，病容：无 体重：60 Kg 身高：158 cm 合作：配合
皮肤、黏膜：色泽：无殊 水肿：无 皮疹：无 出血：无
浅表淋巴结：双锁骨上、双颈部未及明显肿大淋巴结，其余部位浅表未及肿大淋巴结
头部及其器官：外形：无畸形 听力粗测：可；结膜：无充血，无水肿 巩膜：无黄染 瞳孔：双侧对称，Φ3 mm 左右，对光反射灵敏；鼻通气：通畅 副鼻窦压痛：无 乳突压痛：无；口腔粘膜：无溃疡、红斑、白斑 扁桃体：双侧无红肿
颈 部：软硬度：软 气管位置：居中 甲状腺：双侧未及肿大及结节；颈静脉：无怒张
胸 部：外形：无畸形 肋间隙：无增宽、变窄 乳房：双乳对称，手未触及包块
肺 脏：呼吸运动：双侧对称、呼吸平稳；叩诊音：清音 呼吸音：清 啰音：双肺未闻及干湿性啰音
心 脏：心率：102 次/分 心律：齐 心音：有力，未闻及异常心音；杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
血 管：周围血管征：阴性
腹 部：外形：隆起 蠕动波：无 腹壁紧张度：适中；压痛：无 反跳痛：无 包块：腹腔左上腹扪及条索状肿块，无压痛；肝脏：肋下剑突下未及，肝区无叩痛；胆囊：未触及，莫菲氏征阴性；脾脏：肋下未及；肾区叩痛：无 移动性浊音：阳性 肠鸣音：3 次/分
专科检查： Babinski 氏征：阴性 其他：无殊；已产已婚式，阴道壁畅，宫颈轻糜，子宫前位，增大如孕 50 天，质硬，活动度可，左附件区增厚感，无压痛，右附件未扪及明显肿块，左上腹扪及条索状质硬肿块，边界清，直肠前壁扪及质硬约 2 cm 结节，固定无触痛。
直肠、肛门：直肠粘膜光，未及肿块，指套无染血
四肢、脊柱：无畸形，无关节红肿热痛，无运动障碍
神经系统：肌张力：无增强，无减弱 四肢肌力：V 级 膝腱反射：两侧对称（++）
术前访观
伴随用药情况：无
麻醉风险评估：ASA1 级
插管评估：Mallampati 1 级，张口度> 三横指，头后仰正常
拟实行麻醉方式：全凭静脉全麻+腹横肌平面阻滞
麻醉要点
麻醉诱导：患者入室，给氧去氮，常规检测：BP130/72 mmHg，HR 84 次/分，RR16 次/分，局麻下超声引导下右颈内静脉穿刺置管，左桡动脉穿刺置管连接 vigileo，予长托宁 0.2 mg 减少腺体分泌，全麻诱导给药：咪达唑仑 3 mg，丙泊酚 80 mg，羟考酮 18 mg，罗库溴胺 50 mg，待患者入睡辅助通气 2 min，后在可视喉镜下插入 7.0#气管导管，插管顺利，听诊双肺呼吸音清，固定气管导管，连接麻醉剂，设置参数：VT450 ml。F 12bpm。行 双侧腹横肌平面阻滞，予以 0.375% 罗派卡因 40 ml。
术中：全凭静脉麻醉，麻醉维持：丙泊酚 280-350 mg/h，瑞芬太尼 480-560ug/h，维持 BIS40-60，手术进腹探查放腹水 1000 ml，CO:3.7，SVV16，补液乳酸林氏液 500 ml，万汶 500 ml，补液充分后血压回升，CO 5.2，SVV11，探查子宫附件时，血压上升，BP160/90 mmHg，HR82bpm，BIS48，考虑疼痛应激，予以羟考酮 2 mg，调整瑞芬太尼用量，后血流动力学趋于平稳。术中出血 1000 ml，输红细胞 4u，血浆 430 ml。
手术结束前：冲洗前予以羟考酮注射液 6 mg
苏醒与拔管（PACU）：术毕，予以肌松拮抗药新斯的明 2 mg+阿托品 0.5 mg，拔除气管导管，患者可完成指令性动作，呼吸可，无疼痛或不适主诉，评分 8 分。入 PACU 观察 30 min，安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA 记录：
配方：羟考酮 54 mg 加生理盐水配置总量 90 ml。
参数设定：无背景剂量，Bolus 3 ml，锁时 5 min，限量 18 ml/h。
随访情况：
病例小结
卵巢癌手术创伤大，常涉及多个部位，术后疼痛剧烈。良好的术后镇痛能明显减轻机体的应激反应，促进快速康复。但术后大量阿片类药物使用常可致恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生。盐酸羟考酮注射液快速起效，镇痛作用强，持续时间长，可明显改善卵巢癌术后镇痛，减少药物用量，降低不良反应发生，提高患者满意度。
教授点评
卵巢癌手术术后疼痛主要来源于腹部切口，该病例选择多模式镇痛，双侧腹横肌平面 阻滞+羟考酮静脉镇痛，减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物相关副作用的发生，减轻疼痛，降低了视觉模拟评分，提高术后患者满意度，有利于快速康复。卵巢癌手术创伤大，在 vigileo 指导下控制补液，有效维持血流动力学稳定。在术后镇痛方面，采用了无背景输注的 PCIA，适合羟考酮的药理特性，更加有效；安全。
