为了观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生线上分享盐酸羟考酮注射液的用药经验，更大范围规范化使用盐酸羟考酮注射液，丁香园举办了围术期镇痛病例分享赛。以下是羟考酮在高龄合并主动脉瓣返流病人手术中应用的有关病例。
医生姓名：邹吉贺 点评专家姓名：周锦 医院名称：沈阳军区总医院
患者信息
性别：男
年龄：78 岁
身高：166 cm
体重：62 kg
本院就诊日期：2015 年 4 月 21 日
病例概况
主诉：间歇无痛性肉眼血尿 1 年，加重 20 天
现病史：患者于 1 年前排尿时发现肉眼血尿，尿液呈「粉红色」，无痛，自行服用药物后（具体不详），血尿症状缓解。此后上述症状反复发作。今年 3 月末，患者排尿时发现有血块排出且尿液颜色加深，呈「酱油色」。1 周前来我院就诊，泌尿超声检查提示：
「1、膀胱占位性病变，大小约 8.3×6.5 cm；2、双肾积水；3、前列腺增生。」今膀胱镜检查见膀胱内较大肿物突入尿道内口，无法窥清肿物全貌。患者无畏寒发热，无腰腹痛，无恶心呕吐，目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，为进一步检查及治疗，门诊拟诊为「膀胱肿瘤」入院。
既往病史：平素健康，否认「高血压」、「糖尿病」、「冠心病」等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
术前诊断：膀胱肿瘤
拟行手术：膀胱全切术，双侧输尿管腹壁造瘘术
一般情况与体格检查
体温：36.6℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：183/52 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，步入病房，正常步态，神志清楚，语言正常，声音洪亮，对答切题，查体合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。皮肤温度、湿度正常，弹性好，未见明显水肿。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。颜面部外形对称、无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。
鼻腔通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，未见颈静脉怒张，气管居中, 甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，未触及胸膜摩擦感。胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 1 cm，搏动范围正常，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心脏相对浊音界正常，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动整齐，对称，脉率规则。动脉壁光滑，柔软，弹性好，无毛细血管搏动征。未闻及枪击音、Duroziez 双重杂音和动静脉杂音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征（-）。腹部鼓音区正常，移动性浊音（-）。肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，下界位于右季肋下缘，肝区叩击痛（-），脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音和摩擦音。
脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Hoffmann 征、Babinski 征及 Kernig 征均阴性。
专科情况：肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。外生殖器未见异常。
与麻醉相关的辅助检查：心脏超声提示：主动脉瓣退行性病变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉瓣中度反流。
术前访观
伴随用药情况：未用药
麻醉风险评估：高龄患者、合并主动脉硬化，室间隔增厚，二、三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（中度）。麻醉风险大，术中易发生左心功能不全及心力衰竭，多器官功能不全，严重者危及生命。
插管评估：Mallampatti 一级，张口度、颈后仰度以及下颌活动无异常，无困难气道指征
拟实行麻醉方式：气管插管静吸复合全麻
麻醉要点
麻醉诱导： 持续输注依托咪酯 (0.2～0.3 mg/kg) +盐酸羟考酮 (0.2 mg/Kg )+罗库溴铵 (0.9 mg/Kg),I.V 气管插管
维持麻醉：麻醉插管后给予七氟醚吸入，持续泵入丙泊酚，切皮 1.5 h 后开始泵注瑞芬太尼，术中在 BIS 监测下调整丙泊酚及七氟醚用量，维持 BIS 指数于 40-50 范围内，维持全身麻醉深度。
术中：术中除常规监测 ECG、脉搏氧饱和度外还应用有创动脉血压监测血压，同时监测 SVV、CI 指导补液及维持前负荷。应用 BIS 行镇静监测，应用多巴胺酚丁胺及去甲肾上腺素支持循环，术中力求维持血压及心率的平稳. 多次血气分析纠正内环境紊乱及电解质异常。
手术结束前：手术结束前半小时，分次静脉注射羟考酮 5 mg，缝皮前切口皮下注射罗哌卡因。结束前半小时停用七氟醚吸入，增加丙泊酚及瑞芬太尼用量，术毕停用瑞芬太尼和丙泊酚。
苏醒与拔管（PACU）术毕患者苏醒，意识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管。患者定向力恢复，无不良反应，送入 PACU 观察半小时无特殊情况，转送回病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA 记录：
配方： 盐酸羟考酮 40 mg+昂丹司琼 24 mg
参数设定：背景剂量 2 ml/h，PCA0.5 ml，锁定时间 15 min，镇痛总量 100 ml
随访情况：患者术后镇痛期间，镇痛效果满意，未出现镇痛相关并发症
病例小结
本例患者麻醉重点在于麻醉前对患者进行详细术前评估，制定了详细麻醉方案。首先在麻醉诱导中我们选择了对循环影响最轻的麻醉药物，如：羟考酮和依托咪酯，从图 3-4 中可以看到当静脉药全部给予以及气管插管后血液动力学变化非常小。同时术中应用多种监测手段进行监测，利用目标导向治疗选择血管活性药物及管理液体治疗。
手术结束前 30 分钟、缝皮前以及术后笔者采用多模式镇痛方式为都患者提供良好的康复条件。从全身多器官角度进行麻醉管理，从而提高麻醉管理质量，为高龄合并心脏病患者完成非心脏手术并安全顺利康复出院创造一个最基本的条件。
教授点评
患者，78 岁高龄，术前合并主动脉硬化，室间隔增厚，二、三尖瓣返流（轻度），主动脉返流（中度），心功能 II 级，拟行膀胱全切术，双侧输尿管腹壁造瘘术。
术前评估考虑手术创伤大、时间长（约 5 小时），患者存在中度主动脉返流，术中易发生左心功能不全、心脏工作效率下降等状况，对围术期心动过速、低血压、容量过的负荷等事件敏感，易发生围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。
故麻醉诱导及维持采用对血流动力学影响较小的药物，围术期维持血流动力学平稳，采用目标导向进行液体治疗维持机体酸碱平衡，术后特别关注围术期充分镇痛（合理应用阿片类药物），减少术后心脑血管事件发生率。
