医生姓名: 汪赛赢 点评专家: 段开明 医院名称: 中南大学湘雅三医院
患者信息
性别: 男
年龄:27
身高:180 cm
体重:55 kg
本院就诊日期:2016 年 4 月 25 日
病例概况
主诉: 胸痛 3 天
现病史: 自诉三天前无诱因出现胸痛, 无咳嗽, 发热｡患病以来, 患者精神体力无变化, 食欲睡眠无变化, 大小便无异常, 体重无明显变化｡
既往病史: 体健
术前诊断: 后纵膈占位查因
拟行手术: 胸腔镜辅助下右后纵膈肿瘤切除术
一般情况与体格检查: 体温:36℃ 脉搏:75 次/分 呼吸:20 次/分 血压:120/80 mmHg
发育正常, 营养中等, 面容正常, 自动体位, 神志清楚, 检查合作, 正常步态｡全身皮肤､巩膜无黄染, 头颅大小正常, 无畸形及肿块, 五官端正, 睑结膜无肿块, 双侧瞳孔等大､等圆, 直径约 3 mm, 对光反射灵敏, 耳廓无畸形, 外耳道无溢液, 鼻翼无煽动, 鼻腔无分泌物, 唇粘膜红润, 口腔粘膜无溃疡及出血, 咽部无充血, 双侧扁桃体不大｡
颈软, 颈动脉无怒张, 气管居中, 甲状腺不肿大｡胸廓对称无畸形, 双肺语颤传导正常, 叩诊呈清音, 双肺呼吸清音, 未闻及干､湿性啰音, 无胸膜摩擦音｡心前区无隆起, 心间博动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线内 0.5 cm 处, 未触及震颤, 心界叩诊不大, 心率 75 次/分, 率齐, 无杂音｡
腹部平坦, 腹试呼吸存在, 无腹壁静脉曲张, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 全腹无压痛及反跳痛,Murphy 征阴性, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 肝区无扣痛, 双肾区无扣痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣正常, 约 4 次/分｡肛门及外生殖器未见异常｡脊柱四肢无畸形｡生理反射反射灵敏, 未引出克氏､布氏､巴氏症｡
与麻醉相关的辅助检查: 双肺纹理可, 右上纵隔 T6～T7 椎体旁可见类圆形肿块影, 大小约 4.8*4.8, 边界清晰, 车位片示位于后纵隔脊柱重叠区, 后缘与胸壁相连｡余双肺野未见明显主质性病灶, 心膈未见明显异常｡
后纵隔右侧脊柱旁沟 (约 T5～T7 椎体水平) 內见一软组织密度肿块, 范围约 6.1 cm*4.9 cm*4.1 cm｡平扫 CT 值约 35 HU, 曾扫描可见病灶内细小血管显影, 病灶边界清晰, 临近胸膜可见鼠尾状增厚, 临近椎体及附件未见明显骨质破坏, 纵隔内未见明显肿大淋巴结｡
肺窗示: 双侧顶胸膜少许增厚粘连, 双肺支气管-血管束尚清晰, 左肺上叶前段可见少许小结节状高密度影, 较大者直径约 0.5 cm, 余双肺内未见明显异常密度灶及异常强化灶, 气管及各叶段支气管通畅｡
(探头频率:2.0～5.0MHz) 卧位扫查: 肝脏大小正常, 形态规则, 轮廓清, 实质回声欠均匀, 右肝内可见一大小约 5*4 mm 的强光斑｡肝内管系结构显示清, 肝内胆管未见扩张, 内未见明显肿块声像｡胆囊大小正常, 壁光滑连续, 内透声可, 未见明显结石声像｡门静脉内径 10 mm, 内清晰｡胆总管内径 5 mm, 内清晰｡
胰腺大小正常, 形态规则, 轮廓清, 实质回声均匀, 主胰管未见扩张, 未见明显肿块声像｡脾脏大小正常, 形态规则, 轮廓清, 实质回声均匀, 未见明显肿块声像｡双肾大小正常, 形态规则, 轮廓清, 实质回声低于肝脾, 双肾集合系统未见分离, 未见明显肿块及结石声像｡
双输尿管未见明显扩张｡膀胱充盈欠佳, 内未见明显结石声像｡腹腔内未见明显液暗区｡腹膜后未见明显肿大淋巴结声像｡CDFI: 门静脉血流填充好, 双肾血流信号丰富, 呈 ｢树枝状｣ 分布｡以上各器官未探及明显异常血流信号｡
术前访观
伴随用药情况:
1. 氯化钠注射液 4 ml, 异丙托溴铵 (吸入用)500ug, 特布他林注射液 500ug 雾化｡
2. 薄芝糖肽注射液 10 mg 静滴, 葡萄糖 (5%) 注射液 250 ml 静滴
麻醉风险评估:ASAII 级
插管评估: 非困难气道
拟实行麻醉方式: 全身麻醉+双腔气管导管插管
麻醉要点
麻醉诱导前:BP: 108/72 mmHg, P: 80 次/min, R: 15 次/分, SPO2: 97%
麻醉诱导: 咪达唑仑 3 mg, 丙泊酚 2.5 ml, 罗库溴铵 80 mg, 羟考酮 20 mg
双腔管插管时:BP: 125/66 mmHg, P: 98 次/min, R: 12 次/分,SPO2: 100%
插管后 5 min:BP: 112/70 mmHg, P: 89 次/min, R: 12 次/分,SPO2: 100%
术中: 追加羟考酮 20 mg, 罗库溴铵分两次追加每次追加 20 mg, 咪达唑仑 3 mg, 丙泊酚, 瑞芬输注
手术开始时:BP: 116/62 mmHg, P: 82 次/min, R: 12 次/分,SPO2: 100%
手术结束前 30 min:BP: 105/54 mmHg, P: 78 次/min, R: 12 次/分,SPO2: 100%
手术结束前: 追加凯纷 50 mg, 帕洛 0.25 mg, BP: 111/57 mmHg, P: 71 次/min, R: 12 次/分,SPO2: 100%
苏醒与拔管 (病房 ICU): 术毕单腔管置换双腔管,BP: 103/54 mmHg, P: 69 次/min, R: 12 次/分, SPO2: 100%
术后 3 小时拔出气管导管
麻醉中有无特殊情况: 无
术后镇痛
配方: 羟考酮 20 mg+曲马多 200 mg+氟比洛芬酯 100 mg 稀释成 100 mg
参数设定: 每次 Bolus8 ml 最短时间不少于 5 分钟
随访情况: 患者带管回病房 ICU, 耐管良好, 带管 3 小时, 无躁动, 无呛管反应, 顺利拔管, 术后偶感切口疼痛, 可耐受
病例小结
患者年轻男性，全麻＋双腔气管插管下行胸腔镜辅助下右后纵隔肿瘤切除术，诱导、术中维持、术后镇痛充分利用羟考酮的药理学特点，围术期患者生命体征稳定，术后镇痛满意。
教授点评
该患者围术期特点:1. 双腔管使用｡2. 左侧卧位, 单肺通气, 通气-血流比值发生改变｡3. 纵隔肿瘤切除易导致循环波动｡4. 术后胸部切口疼痛随呼吸加剧｡5. 术后带管时间较长 (3 h) 易发生不耐管, 呛管反应｡成功使用羟考酮｡很好地把握用药时机和用药量, 克服了围术期面临的问题, 树立了典型成功病例｡
