编者按：疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征。美国疼痛学会在 1995 年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。
术后疼痛的短期不利影响有：增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加；疼痛使患者无法有力地咳嗽，呼吸道分泌物难以清除，术后肺部并发症风险增加；胃肠蠕动因疼痛而减少，延迟胃肠功能恢复；由于限制机体活动，加之神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛同时会导致患者焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重，并产生睡眠障碍。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛。普通外科病种多，手术复杂程度高，术后并发症的处理较为棘手。
而近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，患者对镇痛的需求也日益增加。要求无痛，是患者的基本权利；及时明确术后疼痛原因，尽早、规范地镇痛以减轻患者的痛苦、加速患者康复是普通外科医师的职责，也是普通外科亟待解决的临床实际问题。所以丁香园特派员专门与南京军区总院李伟彦主任进行了深入谈话，了解关于围术期疼痛管理的目标与方法等相关知识。
丁香园：围手术期镇痛理念有哪些转变？根据这些转变加强围手术期镇痛对于手术成功及患者康复有哪些重要意义？
李伟彦主任：1997 年丹麦哥本哈根大学的 Kehlet 教授首先在《英国麻醉学杂志》上发表文章，论述通过多条途径可以控制手术后的应激反应，加速患者的康复，从而开启了加速康复外科的新时代。目前外科手术还是治疗各种疾病的确切的有效手段，比如对于一些创伤、感染、畸形、功能障碍、甚至肿瘤的早期，都能达到治愈的效果，但是手术治疗是一种医生控制下的，有选择的，对患者有益的损伤，只要有损伤，就会有疼痛就会有应激，由于疼痛和应激所造成的一系列病理生理改变会影响整个手术的治疗效果以及患者最后的转归。
我们做手术的目的并不只是为了做完该手术而已，而是要让患者恢复功能，最终能恢复其正常的社会生活，因此由于手术创伤引起的应激反应和疼痛就受到了越来越多的重视，尽管外科领域已经采用了很多方法，比如微创技术、腔镜技术，但是还不能达到完全，还有一些其他的应激情况，因而 Kehlet 教授提出，通过对围术期一些医疗护理的管理，进行统筹和规范化，控制患者围术期的病理生理及心理的应激反应，从而使患者在术后能得到很好的康复。
术后的疼痛反而成为术后的主要应激状况，因而加强术后疼痛的管理甚至做好术后的镇痛，就成为了加速康复外科的很重要的组成部分，主要核心就是要减少应激。对于围术期管理，加速康复外科要求患者能够在术后早期下床活动，能够早期进行口服营养，而这就要求我们在术后镇痛过程中不但能够提供有效的镇痛，还要尽可能地减少患者并发症的发生，同时又要促进患者术后康复。
丁香园：围术期疼痛管理从病理生理心理这三个方面，对患者、手术的成功及患者的康复带来极大的帮助。那么您认为它有什么样的临床意义呢？
李伟彦主任：医学模式的变化从而发现即使这样还是不行，患者在手术中还有一些心理的应激和创伤，同样，即使我们让患者不痛不动不知道，他自身的自主神经调节反射，比如交感反射，迷走反射，这些反射也会影响患者最终的转归，因而麻醉学就从原来单纯的术中不痛到调整围术期的整个病理生理功能的状态，即要让患者以最小的生理干扰，最少的应激反应，完成外科手术治疗。因而围术期的疼痛管理其实是加速康复外科中减少应激的一个重要措施。
丁香园： ERAS 理念形成以来, 多个领域已制定了相应的 ERAS 指南共识, 各指南都强调良好的围手术期镇痛管理，那么这些指南中是如何指导围术期目标导向液体管理与围术期疼痛治疗的？我们又该如何利用这些指南与共识实现疼痛管理的规范化？
李伟彦主任：对于液体治疗，大家认为它是一个除了患者自身病理生理改变之外的影响患者术后转归和结局的非常重要的治疗措施。在围术期，我们可能要进食，我们可能会有血液丢失，还要进行麻醉等等，这些都影响患者在围术期机体的液体平衡，因而液体治疗在整个加速康复外科中是非常重要的。加速康复外科中我们提出了几个重要的观点，第一个是容量合适为宜，没有过多的液体负荷，大家就提出了一个目标导向的治疗方法，即我们通过一些客观的监测，来判断机体到底需要多少水，需要哪些成分，这样来指导我们的临床工作。
至于围术期的镇痛指南，主要从几个方面来讲，第一个是更强调围术期的镇痛，而不是术后镇痛，原因是虽然疼痛发生在术后，但是术后的疼痛来源于两方面，一方面是手术过程中组织的损伤，如切割、牵拉造成的皮肤肌肉骨骼以及神经的损伤而出现的伤害性刺激，这是一个主要组成部分，而这些刺激造成组织损伤之后会出现一系列的炎症反应，这些炎症介质会刺激外周神经末梢，继而产生疼痛，这就涉及到继发性炎性疼痛，这两个成分构成了术后疼痛的主要来源。
这两种因素会造成外周和中枢的敏化，外周和中枢敏化之后，原来不产生疼痛的一点点刺激，现在都可能产生剧烈的疼痛，原来很轻的疼痛，现在的强度会很高，而且持续时间很长，因而术前术中术后都要采用一些措施来防止外周和中枢的敏化，只要外周和中枢的敏化降低了，自然而然疼痛强度就会下降，持续时间也会缩短。另外希望能够尽可能减少对影响术后活动和进食的镇痛措施，我们提到过希望能够在术后达到早期下床活动的目的，既不产生相关副作用，又能达到很好的制止运动痛的效果，从而保证整个加速康复外科后续的其他方面的工作。
丁香园：药物镇痛是围手术期镇痛的重要手段，WHO 也提出三阶梯镇痛原则，不同阶梯药物间有哪些疗效及适用的差别？如何实现镇痛药物的合理选择，达到安全镇痛优化镇痛的目的？
李伟彦主任：其实 WHO 三阶梯疼痛方案的提出主要是为了治疗肿瘤疼痛，这个方案的推行为广大癌痛患者提供了很好的临床指导，但是 WHO 的三阶梯方案并不完全适用于手术这种急性痛处理，因此在急性痛的处理中，我们有三阶梯治疗方案的一些影子，即对于各种不同来源的疼痛处理的原则基本是一致的，但是不能够完全照搬这样的三阶梯方案，因此它跟急性疼痛管理有很大的差异。
丁香园：围术期疼痛治疗临床实践中，过去更多地关注切口痛、炎性痛的控制，而忽略了围术期内脏痛的治疗，如何利用药物更好的控制内脏疼痛以及与肿瘤的三阶梯治疗方案有什么差别呢？
李伟彦主任：术后疼痛按部位来进行分类，往往可以分为两个部分，一部分是内脏痛，四肢手术没有内脏痛，完全就是躯体痛。躯体痛和内脏痛是截然不同的两类疼痛，躯体痛的传导过程主要是μ受体在其中发挥了很重要的作用，而内脏痛跟躯体痛不一样，定位不明确，症状表现不清楚，在处理方法上由于内脏痛用外周神经阻滞的方法往往达不到理想的效果，主要还是需要靠药物，跟躯体痛的处理也有一定的差别。
现在的研究证实内脏痛的传导主要是由阿片κ受体在起作用，跟以往躯体痛的μ受体是不一致的，在以前临床上常规使用的一些药物，比如吗啡，杜冷丁，芬太尼，舒芬太尼等等，这些药物主要是作用在μ受体的，所以对内脏痛的治疗效果并不理想，如果要达到内脏痛的很好的止痛效果，就需要增大剂量，增大剂量之后就会带来一系列其他的副作用，比如说头昏，恶心呕吐，肠麻痹等等，而现在有了一些新的药物剂型，主要是激动κ受体，比如羟考酮。国外研究证实，κ受体的激动剂既能很好控制内脏痛，又不影响肠功能的蠕动，这正好符合临床既要解决患者内脏痛的问题，又不会带来肠麻痹的问题的要求，因而能起到很好的作用。
丁香园：您前面提到多模式镇痛能够达到更完善的镇痛效果，达到安全镇痛，优化镇痛的目的。请您介绍一下多模式镇痛的机制和方法？
李伟彦主任：从疼痛的发生机理谈起，转导、传递、调制、感知，这是简单的把疼痛发生的机理分为四大部分。目前有的制止疼痛的药物和方法只能作用在这四个步骤的某一个环节或者某一个步骤，因此要达到完善的镇痛效果，单一用药或者方法的剂量就非常大，这可能带来很多的副作用。多模式镇痛的概念，即希望用两种或者两种以上的药物以及方法联合应用，使他们的镇痛作用协同，因此每个药物的剂量和使用方法就会减少，副作用也就相应减少，从而达到最佳的效应和副作用比值，获得良好的临床效应。
多模式镇痛分为两大类，一个是药物与药物之间的联合，一个是方法与方法的联合。药物之间的联合必须要遵循一个基本的原则，也就是他们的作用机理不一致，或者作用的靶位不一致，另外他们的镇痛作用是协同的，也就是能取得一加一大于二的效果，这样的话患者每个药物的用量就会减少，这样副作用也明显下降，这是药物之间的联合。
另外还有方法之间的联合，比如全身用药或者局部用药，硬膜外的阻滞，局部的浸润加上全身的非甾体药物（NSAIDs）的一些联合方式，这些就是所谓的多模式镇痛。多模式镇痛的提出，最主要是为了解决加速康复的问题，尽可能减少阿片类药物的使用，尽可能减少原有的其他镇痛药物和镇痛方法的副作用，让患者尽快康复的目的。
丁香园： PCIA 是多模式镇痛的重要组成部分，在临床上我们应当如何规范使用？
李伟彦主任：PCIA 是患者自我控制的镇痛，痛不痛是由患者自己说了算的，而不是由医务人员来判断他痛与不痛的。有一项研究证实，医务人员给患者的疼痛评估和患者自我的疼痛评估之间是有差异的，往往我们给患者的评估是低的，所以疼痛评估需要患者自我的参与，而怎样才能让患者参与进来，进行自我控制，就需要通过工具，也就是所说 PCIA 这个方法，通过镇痛棒的方式，当患者感觉到疼痛时候可以自我给药，这样可以及时控制疼痛或者爆发痛，而如果不这样做，需要走较长的医疗流程，这个流程走过之后，可能患者的疼痛已经减轻了，而这时候药物已经给予患者使用，不仅镇痛效果不好，还会带来一系列的类似过度镇静和其他一些副作用。 PCIA 是通过静脉给药装置，让患者自我给药，完成了患者自我管理疼痛，自我镇痛的一个目标，使得疼痛治疗更加及时，并取得良好的临床效果和患者的满意度。目前 PCIA 逐渐改为不给背景剂量，由患者完全性的自我给药，以这样的方式达到更好的疼痛覆盖和最小的副作用的目标。
丁香园：ERAS 是术后患者管理最终诉求，而良好的镇痛管理是其中重要的环节之一，最后想向您了解一下目前有哪些术后急性疼痛管理的不同模式？临床中应当如何运用？
李伟彦主任：疼痛管理是很复杂的一件事情，它涉及到麻醉医生，涉及到主管专科医生，也涉及到病房的护士，甚至在国外的话还会涉及到药剂师等等，也就是说它是一个多学科多团队合作的工作，需要有团队运行的规矩，各自的职能以及相互的配合等方面。目前在临床上主要分为两大流派，一个是单兵的单打独斗，有时候麻醉科医生自己做，有时候外科医生自己做，这是以往比较陈旧比较落后的方法，而现在更提倡的是另一个团队合作的方式，即 MDT 的团队合作方式，成立一个急性疼痛服务小组 (Acute Pain Service,APS)，这由麻醉科医生，疼痛护士，病房的专科医生，病房的护士来共同组成团队，通过他们的分工合作来共同处理术后疼痛的问题，国外已有实践证明这样的 APS 团队疼痛管理模式与单兵的单打独斗模式相比，患者对疼痛治疗的满意度会更高，副作用发生率更低，因而现在这种管理模式已成为了主流。
丁香园：最后您还有没有想要跟丁香园的广大站友们分享的经验？
李伟彦主任：麻醉学科虽然出现的历史比较短，发展的过程却比较艰辛和复杂，但是从医学的发展方向来看，麻醉学科的作用越来越重要，也就是说麻醉不只是把患者麻醉再让患者醒来那么简单，而是包括麻醉后到醒过来的过程中的所有医疗措施，这些措施对患者近期和远期的转归具有重大影响。现在越来越多的循证医学的证据告诉我们虽然麻醉的时间可能只有一个小时或者半个小时，但是我们所采用的药物和方法，对患者的病理生理功能的调控的状态会影响患者远期的转归，这一点已经是毋庸置疑的。我们要深刻认识到我们的工作对患者术后的短期及长期生活质量都会产生重大影响，因而我们要肩负起我们的职责，希望通过我们共同的努力，不断提升我们对患者服务的质量！
