罕见的先天性角化不全综合征患者的麻醉管理要点

2016-07-31 08:30 来源:丁香园 作者:一叶飘零
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先天性角化不全综合征(dyskeratosis eongenita,DC)是一种罕见的先天性中胚层及外胚层发育不良综合征。1906 年由 Zinsser 首报,又称 Zinsser-Engman-Cole 综合征。其发病率为 1:1000 000,男女发病比例 13:1,好发于 5 ~ 12 岁儿童,无种族差异。

DC 主要有三个典型的临床特征:①皮肤网状色素沉着;②甲营养不良性改变;③黏膜增生性白斑。

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图为 DC 三个典型的临床特征表现

遗传学研究表明,来自于 RNA 端粒酶成分的改变产生该病常染色体显性遗传症状,其他未知基因突变产生该病常染色体隐性遗传症状,在 DKC1 基因上的突变产生该病的 X 连锁隐性遗传症状。该疾病的本质变化在于骨髓功能的衰竭,因此临床上该疾病受累通常是依赖细胞更新或者是正常干细胞增殖的器官。

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图为该病病理下的改变,可见角化过度、角化不全,表皮萎缩,基底细胞液化变性,真皮上层嗜色素细胞线状排列

由于这个病实在是太罕见了,这类患者行大手术时完整的麻醉管理记录更是几乎没有,接下来我们结合外国学者关于「先天性角化不全综合征患者行胃大部切除的麻醉管理」的个案报道,共同学习这类疾病的麻醉难点

术前检查情况

43 岁男性患者,患有先天性角化不全综合征,因为吞咽困难和发作性黑便前来胃肠科就诊。通过内镜的检查发现了食管下段的溃疡和狭窄以及胃浸润性病变,组织活检证实为胃腺癌,考虑到溃疡的性质可能造成大出血,因此决定急诊手术干预。

患者术前有轻度的营养不良(体重 55 KG、BMI 为 17.5),皮肤和指甲有不同程度的角化不全,尽管口腔检查并没有发现明显的肿瘤,但是发现了严重的龋齿、牙龈增生以及在梨状隐窝发现了黏膜白斑病。皮肤和黏膜的进一步检查没有发现血肿、淤点以及血液恶质。

术前血常规检查:白细胞减少(1.57×103/uL   参考值 4 ~ 10×103/uL),严重的血小板减少(26×103/uL 参考值 140 ~ 440×103/uL),轻度贫血,血红蛋白(10 g/dL 参考值 14 ~ 18 g/dL)。凝血指标:PT 值 16.3S(参考值 13 ~ 17S)、 INR 值 1.05(参考值 0.84 ~ 1.1)、出血时间 2 min(参考值 1 ~ 4 min)。胸片和 CT 显示肺部弥散性间质纤维化,同时肺动脉增粗提示肺动脉高压。

肺功能检查显示轻度限制性呼吸功能不全(VC = 78% FEV1 = 72% FEF25% ~ 75%/FVC = 83% 呼气流速峰值 = 78%)

超声心动图显示轻度二尖瓣关闭不全伴肺动脉高压(收缩压为 40 mmHg)

手术前一天,患者补充了 9U 血小板浓缩液和 2U 浓缩红细胞,使得血小板升至 80×103/uL, 此时白细胞(2.45×103/uL),血红蛋白(9.0 g/dL) 满足手术要求,因此被推到手术室进行手术。

术中麻醉管理

在手术开始之前,输注了头孢氨苄和甲硝唑。连接心电、血氧等常规检测后,我们以此给与丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵,之后使用直接喉镜,动作轻柔地进行了气管插管,之后在严格的无菌操作下在患者左右侧颈内静脉进行了中心静脉穿刺,术中麻醉维持采用七氟烷和芬太尼。

手术过程顺利,在 90 分钟内进行了胃大部切除、空肠重建、D2 淋巴结清扫,术中失血仅 200 mL,术中液体输注了 500 mL 生理盐水、1U 浓缩红细胞、2U 血小板浓缩液,整个术中,无论患者血流动力学还是血液成分都保持了稳定。

拔管之前给与 2 mg/kg 的环糊精(罗库溴铵特异性拮抗剂),之后患者清醒拔管,并且转入 ICU 继续观察治疗。

术后恢复情况

术后第一天给于了 6U 血小板浓缩液。

整个术后康复过程中,患者血小板水平七天之内从 131×103/uL 下降到 14×103/uL,患者血红蛋白(9.3 g/dL)和白细胞(1.5×103/uL)虽然保持低值,但是一直比较稳定,凝血指标第 3 天(PT = 2.6S,INR = 1.37)第 9 天(PT = 17.4S,INR = 1.13),患者整个术后康复过程中没有明显的失血征象。

患者术后镇痛采用吗啡和对乙酰氨基酚静脉输注,患者被安排到单间当中,并且进行了严格的无菌操作以及防护,患者没有并发呼吸系统的并发症,术后第 10 天顺利出院

看似波澜不惊的麻醉管理,背后却有很多取舍,这类疾病麻醉管理难点在哪里?

1. 肺纤维化,机械通气会加重肺损害

患有先天性角化不全综合征的患者通常会表现出不同程度的肺纤维化,因此由于肺纤维化所致的较差的肺顺应性,可能给正压通气会带来一定的困难,同时控制通气对于患有继发性肺动脉高压的患者的影响又是不定的。麻醉中,处于机械通气的患者通常会有二氧化碳的蓄积,而蓄积的二氧化碳又会加重肺动脉的压力以及右心的压力。

2. 防止术后肌松残余,必须常规应用肌松拮抗剂

由于这类患者多合并有肺纤维化,残余的肌松将有极大的可能性影响患者术后通气。 作者选择环糊精这种新型肌松拮抗剂,能在确保肌松完全被拮抗的同时避免了应用新斯的明和阿托品所带来的副作用。

3. 气管插管时可能造成严重出血

这类患者通常有严重的口腔疾患包括牙槽骨质丢失、牙龈增生以及口鼻部可能存在的肿瘤,都使得这类患者插管必须非常小心,动作轻柔的同时要注意对于导管的润滑。

4. 抗生素如何选择,有创监测如何取舍

先天性角化不全综合征的患者及其容易感染,所以一定要慎重的选择广谱抗生素来预防感染同时要注意严格的无菌操作。尽管很多有创监测例如肺动脉的穿刺以及经食道超声等对于病情的诊断能够提供很大帮助,但是考虑到感染的风险或者有造成粘膜出血的可能,有时候也不得不放弃。

5. 要对角膜进行更好的保护

这类患往往合并有者泪道狭窄,所以要对角膜进行润滑以及保护。

6. 术中液体管理至关重要

这类患者术中液体管理同样非常重要包括血液成分的补充以及晶体液的应用,术中应该监测血小板计数,同时为了避免稀释性凝血病的可能,要尽量少输液体,同时外科要尽最大努力减少出血。

7. 术后镇痛如何选择  

术后镇痛对于这类患者同样非常重要,由于这类患者通常有血小板减少症以及骨髓功能障碍,硬膜外镇痛通常不被考虑,而神经阻滞例如双侧多平面椎旁神经阻滞可能带来的感染风险,也使得神经阻滞通常被放弃,最常采用还是静脉联合应用非甾体类整体药物进行术后镇痛治疗

最后不得不说患有先天性角化不全综合征的患者进行大手术时的风险是极高的,由于该疾病涉及到多系统的病患,对于麻醉管理来说,不仅涉及到麻醉方式的选择,还有如何取舍有创监测、术中采用何种监测监测、术中如何进行液体管理、以及如何选择术后镇痛等等难题。

编辑: 王妍

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