为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，上海长征医院徐文韵医生针对盐酸羟考酮注射液在异体肝移植手术中的应用进行了详细阐述，何星颖教授从镇痛效果、不良反应等角度对此病例进行了深入解读。
病例概况
41 岁女性，身高 160 cm，体重 51 kg
本院就诊日期：2016/7/13
主诉：乏力、纳差伴皮肤巩膜黄疸 2 周余。
现病史：患者于 2 年前因「类风湿关节炎」在当地医院一直服用药物控制，1 月前开始结合中药治疗，2 周前出现乏力、纳差等症状，并伴有皮肤巩膜黄染，于当地医院就诊，查肝功能严重异常，凝血 PT66 秒，转至上海东方肝胆医院，行抗病毒、保肝等对症治疗，期间出现发热，最高达 38 度，胸片提示双肺炎症，为行进一步治疗来我院就诊。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，纳差，大便稀，小便色黄，睡眠差。
既往病史：既往体健，类风湿病史 2 年，乙肝史（小三阳）20 余年，输血史 1 周，无输血反应，1998 年和 2005 年分别行 2 次剖宫产，否认过敏史。无吸烟、饮酒史。
术前诊断：重型肝炎；类风湿关节炎；肺炎
拟行手术：异体肝移植术
一般情况与体格检查：体温 38℃，脉搏 116 次/分，呼吸 23 次/分，血压 110/60 mmHg。
一般情况：较差，神志清晰，查体合作。
皮肤：重度黄染，无皮疹，无出血点，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结：未及肿大。头颈部：巩膜明显黄染，余无异常。胸部：胸廓：对称无畸形，呼吸运动正常；肺：呼吸有节律，胸膜无摩擦感，双侧语颤音相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音；心：心前区无局部隆起，心浊音界无扩大，心界叩诊正常，心律齐，病理性杂音未及。腹部：腹平软，外形正常，无压痛及跳痛，未触及腹部肿物，肝肾区无叩击痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。
术前访视
伴随用药情况：保肝药物。
麻醉风险评估：ASAIII 级。
插管评估：Mallampati I 级，张口度> 三横指，头后仰>20º。
拟实行麻醉方式：静吸复合全身麻醉（气管插管）。
麻醉要点
麻醉诱导：患者入室，左桡动脉穿刺置管，常规监测：BP127/68 mmHg，HR 109 次/分，RR21 次/分，给氧去氮。
全麻诱导给药：咪达唑仑 2 mg，依托咪酯 6 mg，丙泊酚 30 mg，羟考酮 10 mg，顺阿曲库胺 8 mg，待患者入睡后辅助通气 2 min，后在直视喉镜下插入 7.0#气管导管，插管顺利，血流动力学平稳，无呛咳，听诊双肺呼吸音粗，固定气管导管，连接麻醉机，设置参数：VT400 ml。F 12bpm，PEEP 6 mmHg。
术中：静吸复合麻醉，麻醉维持：七氟醚 2%，瑞芬太尼 300-460ug/h，维持 BIS40-60，切皮时予以追加羟考酮 5 mg，并调整瑞芬太尼用量，血流动力学趋于平稳。手术时长约 10 小时，术中补液醋酸钠林格液 1800 ml，万衡 2000 ml，维持 SVV<13，术中出血 2500 ml，尿量 800 ml，输少浆红细胞 2200 ml，血浆 1000 ml，冷沉淀 40U。
手术结束前：关腹前予以追加羟考酮注射液 5 mg，并于缝皮前停用瑞芬太尼和七氟醚。术中羟考酮总量约为 0.03-0.05 mg/kg.h。
苏醒与拔管（PACU）：术毕 10 分钟后患者清醒，带气管导管安返病房 ICU，呼吸机支持治疗，并监测生命体征，观察 2 小时后，患者呼吸恢复，节律齐，氧合好，拔除气管导管，无疼痛或恶心、呕吐等不适主诉，VAS 评分 1 分。
麻醉中有无特殊情况：患者凝血功能差，术中出血约 2500 ml，输少浆红细胞 2200 ml，血浆 1000 ml，冷沉淀 40U。
术后镇痛
PCA 记录：
配方：羟考酮 40 mg+右美托咪定 100 µg+生理盐水配置成总量 100 ml
参数设定：无背景剂量，Bolus2 ml，时间锁定 15 min，限量 18 ml/h。
如出现爆发痛，静脉追加羟考酮 3 mg，直至疼痛缓解。
随访情况：全程患者无呼吸抑制，恶心、呕吐等不良反应。患者术后 1 天排气恢复，未影响胃肠蠕动。
病例小结
患者为青年女性，一般情况差，在全麻下行异体肝移植切除术，整个麻醉过程中，诱导气管插管无呛咳反应，血流动力学稳定，术中麻醉维持平稳，术后镇痛效果满意，副作用小，胃肠功能恢复正常。
该手术为腹部手术，术后伤口和强烈的内脏钝痛抑制患者有效呼吸及咳嗽，降低通气功能，导致术后躁动，肺部并发症如肺不张、肺炎的发生；而肝移植手术时间长，创伤大，疼痛等级可达 8-10 级，因而对镇痛的要求相对更高。
盐酸羟考酮为μ、κ阿片受体阿片受体双重激动药，作为μ受体激动剂能很好的抑制内脏痛，在开腹手术中镇痛优势独特，同时起效快（2-3 min），能迅速控制爆发痛；作用时间长达 3.5 h，既能避免频繁用药又能满足术后镇痛要求，适合病人自控镇痛；消除半衰期短，不易蓄积，可长时间反复用药；代谢产物无活性，提高了用药安全性，疗效佳。
教授点评
异体肝移植手术时间长，创伤大，术后疼痛主要来源于腹部大切口和强烈的内脏痛，该病例选择羟考酮静脉诱导、维持和镇痛，对减轻内脏痛的优势明显，同时，羟考酮的副作用小，无恶心呕吐、胃肠道不良反应，术后患者满意度提高，有利于快速康复。另外，在术后镇痛方面，该患者采用了无背景输注的 PCIA，适合羟考酮的药理特性，更加有效，安全。
