值班宝典:6 种耳鼻喉科常见急症的处理

2017-01-25 21:20 来源:丁香园 作者:袁先道
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提到值班,很多年轻医生会觉得内心忐忑。遇到急症,该怎么处理?本文总结了 6 种耳鼻喉科常见急症的处理,希望对大家有帮助。

鼻出血

最常见的出血见于鼻中隔前部。儿童这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻,并用手指压迫 5~10 分钟(看表计时很关键,因为这时感觉 30 秒就好像 1 小时一样长,而导致松开过早,就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块)。这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤(患者甚至在睡眠时也会抠鼻)。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病,因此如果患者持续反复鼻出血,应该行凝血功能检查。

青少年经常流鼻血应该注意,必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题,这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血,首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤,这类患者也常有鼻塞,诊断需要鼻内镜检查。

成年患者鼻出血经常是高血压和服用阿司匹林患者,当其来到急诊室时,血压总是显著升高,常会看到搏动性出血。治疗可使用局部血管收缩剂(羟甲唑啉,苯肾上腺素),几乎总能止血。当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后,鼻中隔上常可以看到一个小红点(出血点)。如果看到这样的出血点,通常可以用电灼法或化学(硝酸银)烧灼止血。出血点不在鼻中隔前段时,鼻内镜检查可以发现出血点。

这些病人还应该用药降低血压,舒张压须降至 90 mmHg 以下。然后多数患者就可以回家了,继续使用羟甲唑啉数日。此外,涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔,以防止进一步创伤,使粘膜表面愈合,通常留置 3~5  天。有时不能完全止血,可以填塞压迫止血。

如果鼻出血来自鼻后方,则需要鼻后孔填塞,或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家,如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞,患者则需要住院观察,因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降。此时应予预防用抗菌药,以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血,应撤除填塞,考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。同样,这些患者也应检查是否有凝血障碍。严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血,这种情况下使心输出量增加,从而可导致缺血或心肌梗死。

突发性耳聋

突发性感音神经性耳聋原因有多种,但 90% 的突聋病因并不明确,治疗可给予高剂量类固醇 (通常泼尼松 1 mg/kg/日,最大剂量 60 mg/日)并逐渐减量使用 3 周,常可很好的恢复听力。越早开始治疗,预后越好,因此患者应立即开始类固醇治疗。

有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助,所以病人也可酌情给予泛昔洛韦 500 mg,每天 3 次,疗程 10 天。高压氧治疗也有一定疗效。2/3 的患者有望获得一定程度的听力恢复。

气道急症

气道急症十分危险,患者的生或死,或持续昏迷状态,取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题,并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。一个很好的经验法则是:一旦你考虑到了气管切开,也许你就应该做它。

如果需要紧急切开气管,而你又不是一个有经验丰富的耳鼻喉科医生,环甲膜切开术是首选,其更容易且出血少。颈部触诊是确认气管的最好办法,而不是视诊。

只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位,切开,将手指伸进切口,感觉,再切,直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管,务必注意不要插过气管隆嵴。大部分切口出血可以用纱布压迫止血,偶尔可能需要缝合止血。如果时间来得及可以做常规气管切开术。

急性声门上区肿胀

这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童,但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用,现在已经很少。早期识别其症候群:喉鸣音、高热、流口水,和特征性体位(直立坐位时下巴前伸),常可挽救生命。会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。这些孩子在未保证气道安全之前,千万不能冒然给予检查。

也可以是血管神经性水肿,是由于家族性或 C1 酯酶抑制剂的量或功能不足,可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速,立刻就可导致不能经口插管,常需要紧急气管切开。

气管异物

气管异物可以表现为气道急症。有的患者到达急诊室时,气道内异物已经被排出,通常为海姆立克急救法(Heimlich Maneuver)排出,或者患者已经难以被复苏。在咽部或喉入口的异物可用喉镜暴露后,用 Magill 钳取出。 患者通常会呕吐,所以吸引器是必须的。支气管异物需要支气管镜手术取出,偶尔需要气管切开,比如异物为带钩义齿时。

儿童经常吸入花生、小玩具等成为气管异物。这些患者通常表现为难以解释的咳嗽和肺炎,但有时也表现为气道急症。当一个儿科患者表现为难以解释的咳嗽或肺炎时,一定要想到异物吸入。如果形成球阀效用,会发生肺叶或肺段的极度膨胀,此时通过吸气呼气相的影像学检查容易发现。

毛霉菌病

这是一种真菌感染,常发生于免疫功能低下的患者,通常出现在骨髓移植或化疗的患者。其是一种灾难性的疾病,具有显著的死亡率相关。毛霉菌是无处不在的真菌,对于易受感染的患者就会变成侵袭性的,典型者为血糖控制差的糖尿病酸中毒的患者。如合并任何其他系统问题(例如,肾功能衰竭),死亡率就会明显上升。

这种真菌生长在血管内,导致血栓形成和远端缺血,最终组织坏死。这也会导致利于真菌生长的酸性环境形成。主要症状是面部疼痛和体检发现黑色鼻甲(由于黏膜坏死)。确诊需要活检。显微镜下可见分枝状无隔菌丝。通常感染起源于鼻窦但迅速蔓延至鼻部、眼部、腭,经视神经感染至脑部。

治疗是立即纠正酸中毒和代谢紊乱,使其可安全耐受全身麻醉(糖尿病酮症酸中毒患者通常需数小时补液等)。然后,广泛清创,通常包括上颌骨切除,往往还需要根治性上颌骨切除和眶内容物切除术(切除眼睛和部分硬腭),甚至更广泛的手术。

两性霉素 B 可以用于治疗。很多患者因有肾衰竭,而不能用足够的剂量。有研究证实新的溶酶体型两性霉素 B 能挽救这些患者,因其可使用更高的剂量。如果基础免疫问题不能改善,这类患者不太可能生存。中性粒细胞减少的患者,除非白血细胞计数提高,否则没有生存机会。

本文作者:袁先道,副主任医师,首都医科大学附属北京安贞医院

References

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编辑: 刘芳

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