许多手术都需要全麻下进行，而与全身麻醉配套的操作是气管插管，可以说气管插管是麻醉医师最基本的操作之一。
那么，说到气管插管常见并发症，麻醉医生甚至大多数外科医生也是张口即来，诸如：喉头水肿、牙齿脱落误吸、气囊滑脱、迷走神经刺激等导致的插管意外等。
麻醉前谈话必须要重复这些，目的为确保做到患者或家属知情，并同意与医生一起承担这些难以防范的风险。
但是，本文介绍的这一个并发症，你可能并未让患者或家属知情，或许你自己都不曾考虑过。
病例介绍
患者男性，37 岁，因呼吸困难、端坐呼吸日益加重来院就诊。
患者既往患有终末期肾病、慢性尿毒症性心包积液，9 年来每周透析 3 次，4 天前因肾性高血压难以控制而行肾脏切除术。
查体：休息状态下呼吸困难，血压 110/70 mmHg，上下波动约 25 mmHg。肺部听诊可闻及左侧基底段支气管呼吸音。
胸部 X 线显示：心影偏大，平心脏水平可见一气液平面（图 1）。
图 1 胸部 X 线片正、侧位
胸部 CT 显示：心包积液，同时伴有心包积气（图 2）。
图 2 胸部 CT 平扫
超声心动图可见二尖瓣血流量显著减少，符合心包填塞。
遂急行心包开窗术，术中引流出血清样液体约 1L。取引流液标本行细菌培养，结果为阴性。而心包活检提示为炎症性病变及纤维化改变。
引流术后患者症状显著改善，病情日趋平稳。
术后 2 周复查超声心动图，结果显示：轻度心包积液。后来再次复查，患者病情依然如此，无明显恶化，继续坚持血液透析疗法。
借鉴思考
导致心包积液的最常见的 3 大原因为肿瘤、心包炎、肾衰。该病例患者有肾脏疾病史、透析治疗史，其心包积液的原因显而易见。
值得一提的是，尽管该病例未曾提及，但可以推测患者很可能合并贫血，因为尿毒症患者常有肾性贫血。这一点也有助于鉴别心包积液的病因。
导致心包积气的最常见原因为外伤（包括穿透性胸外伤和钝挫伤），以及心脏、食管、胃等外科手术。而本例患者并无外伤史，其虽然有近期手术史，但创伤部位不符。分析整个过程，出现心包积气最合理的解释是：气管插管或机械通气所致。
目前很多麻醉知情同意书都过于简单（图 3），对患者或家属的告知也有应付性走程序者。
图 3 一篇麻醉知情同意书截屏，关于插管损伤的部分只有划红线的这些
事实上，这些做法为自己埋下了医疗纠纷的隐患，切勿大意。
文章中的这个病例发表在 The Lancet 上 Clinical Picture 版，其本意为通过读片来挑战下诊断，提高临床医生诊断思维能力。
而笔者认为，除了心胸外科医生，该病例对其他外科医生、 ICU 科医生、麻醉医生等也有警示作用，尤其是后两者，因常实施气管插管操作或管理气管插管的病人，其借鉴价值可能更大些。
笔者还认为，这个气管插管和/或机械通气并发症难以防范，或许值得写入麻醉前知情同意书。
