常规手术气管插管 这个并发症你麻醉前知情同意书里未必有

2017-06-22 16:46 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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许多手术都需要全麻下进行,而与全身麻醉配套的操作是气管插管,可以说气管插管是麻醉医师最基本的操作之一。

那么,说到气管插管常见并发症,麻醉医生甚至大多数外科医生也是张口即来,诸如:喉头水肿、牙齿脱落误吸、气囊滑脱、迷走神经刺激等导致的插管意外等。

麻醉前谈话必须要重复这些,目的为确保做到患者或家属知情,并同意与医生一起承担这些难以防范的风险。

但是,本文介绍的这一个并发症,你可能并未让患者或家属知情,或许你自己都不曾考虑过。

病例介绍

患者男性,37 岁,因呼吸困难、端坐呼吸日益加重来院就诊。

患者既往患有终末期肾病、慢性尿毒症性心包积液,9 年来每周透析 3 次,4 天前因肾性高血压难以控制而行肾脏切除术。

查体:休息状态下呼吸困难,血压 110/70 mmHg,上下波动约 25 mmHg。肺部听诊可闻及左侧基底段支气管呼吸音。

胸部 X 线显示:心影偏大,平心脏水平可见一气液平面(图 1)。

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图 1 胸部 X 线片正、侧位

胸部 CT 显示:心包积液,同时伴有心包积气(图 2)。

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图 2 胸部 CT 平扫

超声心动图可见二尖瓣血流量显著减少,符合心包填塞。

遂急行心包开窗术,术中引流出血清样液体约 1L。取引流液标本行细菌培养,结果为阴性。而心包活检提示为炎症性病变及纤维化改变。

引流术后患者症状显著改善,病情日趋平稳。

术后 2 周复查超声心动图,结果显示:轻度心包积液。后来再次复查,患者病情依然如此,无明显恶化,继续坚持血液透析疗法。

借鉴思考

导致心包积液的最常见的 3 大原因为肿瘤、心包炎、肾衰。该病例患者有肾脏疾病史、透析治疗史,其心包积液的原因显而易见。

值得一提的是,尽管该病例未曾提及,但可以推测患者很可能合并贫血,因为尿毒症患者常有肾性贫血。这一点也有助于鉴别心包积液的病因。

导致心包积气的最常见原因为外伤(包括穿透性胸外伤和钝挫伤),以及心脏、食管、胃等外科手术。而本例患者并无外伤史,其虽然有近期手术史,但创伤部位不符。分析整个过程,出现心包积气最合理的解释是:气管插管或机械通气所致。

目前很多麻醉知情同意书都过于简单(图 3),对患者或家属的告知也有应付性走程序者。

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图 3 一篇麻醉知情同意书截屏,关于插管损伤的部分只有划红线的这些

事实上,这些做法为自己埋下了医疗纠纷的隐患,切勿大意。

文章中的这个病例发表在 The Lancet 上 Clinical Picture 版,其本意为通过读片来挑战下诊断,提高临床医生诊断思维能力。

而笔者认为,除了心胸外科医生,该病例对其他外科医生、 ICU 科医生、麻醉医生等也有警示作用,尤其是后两者,因常实施气管插管操作或管理气管插管的病人,其借鉴价值可能更大些。

笔者还认为,这个气管插管和/或机械通气并发症难以防范,或许值得写入麻醉前知情同意书。

编辑: 程培训

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