如今经皮扩张气管切开术越来越受欢迎
经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴 Seldinger 血管穿刺法发展的微创气管切开术，由 Ciaglia 于 1985 年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。
图 1 置入气管套管示意图
经皮扩张气管切开术术中需要慢慢将钢丝插入，直到至少约 10 cm 钢丝进入气管内才停止，约有 30 cm 的钢丝留在外面。导丝进入到患者气道时候会有强烈的咳嗽反射，一方面强烈的咳嗽反射证明了导丝确是在气管内，另外一方面强烈的咳嗽也给术中操作带来困难，对于病人的安全也造成了隐患。
因此越来越多的经皮扩张气管切开术选择进入手术室在全麻下进行，一方面先经口插管，保证术中氧合，万一置管失败或者造成大出血，也不至于通气困难。另外适宜的麻醉深度能够有效的抑制咳嗽反射，为手术的操作提供便利条件。
但是这类手术也存在一个显著的问题，那就是外科医生穿刺的时候容易将气管导管或者套囊穿破，因此需要气管导管后退至合适位置，退的多了容易导致意外脱管，退的少了既影响外科医生置管操作，也容易穿刺过程中，导致气管导管或者套囊破裂，导致患者通气困难。
为了解决如何能将气管导管退至适宜位置这个问题，可谓全世界的麻醉医生费劲脑汁，操碎了心，给出了各自的解决方案。
1. 首先目前最多采用的便是凭经验退管
通常成年男性 17 cm，女性 15 cm 不可视，纯属盲操作，意外脱管或者气管导管以及套囊破裂的几率相对较大。
2. 纤维支气管镜
在可视的情况下退管，优点是全程可视，缺点是可能受分泌物影响（而气切患者往往炎症非常重，分泌物巨多）而导致操作时间较长，在操作过程中由于不能通气进而增加低氧血症的发生率，增加手术隐患。
3. 套囊内打水，利用超声测量
国外还有一个解决方案，便是套囊内打入无菌盐水，这样就可通过经皮超声探头确定导管前端位置，技术还是非常便捷以及无创，缺点在于一旦套囊被穿刺针穿破或者由于其他原因导致破裂，泄露出来的盐水将直接呛入到气管中，增加了反流误吸的风险。同时结合国情来说，超声设备也不是基层麻醉科能够广泛普及的设备。
4. LMA（喉罩）
喉罩作为声门上通气装置，优点是不存在退管的难题，也不干扰术者操作，缺点是一旦术者置管失败无法保证气道通气，增加低氧血症以及高碳酸血症的发生率，发生反流误吸的几率也大于气管插管。
如今中国麻醉医生给出了我们自己的创新解决方案
图 2
解决这个难题的主角便是这个软式光棒——由黑色的后置光源和前面软式光导纤维组成（价格不过区区人民币几百元，主要用于经鼻插管）。
图 3
光棒并不是一个新生事物，早在 1957 年便由 Macewan 首次成功用于气管插管，如今光棒插管以及被广泛应用与接受，成为困难气道的常用选择之一。但是拿软式光棒指导气管退管还是第一次，属于中国医生的创意。
图 4
硬质光棒原理与视可尼类似，只不过靠透皮光棒亮度指导插管，取消可视功能，大幅降低了费用，见下图。
图 5
本实验总共有 60 名患者入组，随机分为对照组 30 人（凭经验退管）、实验组 30 人（光棒引导退管）。
图 6
整个操作过程首先确定光纤置入气管导管深度，用白色标记物标记，光纤前端到达套囊的根部，然后退管，在光棒引导下退至标记穿刺部位上 3 横指处约 4.8 cm（因为测量后气管导管尖端与套囊根部相距 3 横指, 保证气管导管前端退出致穿刺点上）。
图 7
其中利用光斑指示气管穿刺部位，辅助术者定位，还是第一次作者首创。
图 8
实验结果
两组患者一般情况对比，没有统计学差异。
光棒引导退管组在意外拔除导管、气管以及套囊破裂、首次穿刺成功率、置入气切管时的血氧饱和度都要显著优于对照组即我们平时最常用的的通过经验退管组。
原文：Journal of Critical Care 42 (2017) 25-29
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