患者女，61 岁。
既往：甲状腺功能亢进病史，未予正规治疗；有农药过敏史，表现为皮疹伴瘙痒。
4 月 12 日患者在外院诊断为关节炎，给予玻璃酸钠关节腔内注射和双氯芬酸钠片 (25 mg、3 次/d) 口服。因服用双氯芬酸钠片后出现胃部不适。
4 月 25 日就诊于当地诊所，遵医嘱停用双氣芬酸钠片，口服奥美拉唑肠溶片 40 mg，1 次/d。
4 月 27 日（服药 2d 后）患者四肢远端出现散在皮疹，认为与口服奥美拉唑有关，自行停用该药。
4 月 30 日（停药 3d 后）皮疹有所好转，患者按原剂量再次服用奥美拉唑肠溶片。
5 月 2 日患者出现全身皮疹，就诊于当地诊所，给予氧苯那敏 4 mg 口服，3 次/d，并停用奥美拉唑肠溶片。当晚患者出现稀水样便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地诊所输液治疗 (具体药物与剂量不详)，未见好转。
5 月 4 日转当地医院住院治疗，当日夜间患者出现高热，体温最高达 40℃，血压下降至 72/28 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa)、少尿。给予抗过敏、补液、升压等治疗后病情无好转并出现意识不清，转至该院 ICU。
入院体格检査:
体温 37℃，脉搏 117 次/min，呼吸 34 次/ min，血压 89/45 mmHg。双侧瞳孔直径 1 mm，对光反射消失。全身布满红色皮疹，皮疹髙于皮肤表面。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。余未见异常。心电监测示窦性心律，律齐，心率 117 次/min。
实验室检査:
血常规：WBC 20. 14 x 109/L，中性粒细胞 0.85。
血生化：钠 135 mmol/L，钾 1.9 mmol/L，钙 0.93 mmol/L， Scr 507 μmol/L，BUN 21.4 mmol/L。
动脉血气分析： pH 6.86，动脉血二氧化碳分压 41 mmHg、氧分压 120 mmHg，实际碳酸氢盐 7.1 mmol/L，剩余碱 7.6 mmol/L，血乳酸 2.2 mmol/L。
急性生理与慢性健康评分 II 评分为 32 分，格拉斯哥昏迷评分为 3 分。
入院后行气管插管术，经呼吸机辅助通气；微量泵泵入去甲肾上腺素 0.12 μg/kg/min ; 静脉滴注葡萄糖酸钙 (1.0 g、qd)、氯化钾 (3.0 g、qd)、哌拉西林钠他唑巴坦钠 (4.5 g、q8 h)；持续血液透析。约 20 min 后，患者血压升至 106/56 mmHg。
5 月 5 日，患者大便常规示潜血阳性，给予蒙脱石散剂 (3.0 g tid)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌 (4 片 tid) 和盐酸洛哌丁胺胶囊 (6.0 mg qq) 口服，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg、复方甘草酸单铵 S 40 mL，qd。
5 月 7 日，患者腹泻 7～8 次，为黄色稀水样便，WBC 9.5x109/L，中性粒细胞 0.84，乳酸 1.8 mmol/L，氧合指数约 100 mmHg，给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 7.5 g 静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒，继续应用其他药物。
5 月 8 日，患者皮疹明显消退，但腹泻未见好转。
5 月 9 日应家属要求出院。
随访得知患者于 5 月 10 日凌晨在家中死亡。
（案例来源于《药物不良反应杂志》）
今日问答：
你的诊断是？
死亡原因是什么？
参考答案：
诊断:
1.过敏性休克；2.腹泻；3.呼吸衰竭；4.急性肾损伤；5.代谢性酸中毒；6.电解质紊乱、低钾血症、低钙血症。
入院后行气管插管术，经呼吸机辅助通气；微量泵泵入去甲肾上腺素 0.12μg/kg/min ;静脉滴注葡萄糖酸钙 (1.0 g、1次/d)、氯化钾(3.0 g、1 次/d)、哌拉西林钠他唑巴坦钠 (4.5 g、1 次/8 h); 连续静脉-静脉血液透析滤过。
约 20 min 后，患者血压升至 106/56 mmHg。 5 月 5 日，患者大便常规示潜血阳性，给予蒙脱石散剂蒙脱石散剂 (3.0 g、3 次/d)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌 (4 片、3 次/d)和盐酸洛 哌丁胺胶囊(6.0 mg、1 次/d) 口服，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg、复方甘草酸单铵S 40 ml, 1次/d。
当日请临床药师会诊,考虑为奥美拉唑所致过敏性皮疹、腹泻、过敏性休克。
5 月 7 日，患者腹泻 7~8 次，为黄色稀水样便,WBC 9.5x 109/L,中性粒细胞0.84,乳酸 1.8 mmol/L,氧合指数约 100 mmHg,给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 7.5 g 静脉滴注,以纠正代谢性 酸中毒，继续应用其他药物。5 月 8 日，患者皮疹明显消退，但腹泻未见好转。5 月 9 日应家属要求出院。随访得知患 者于5月10日凌晨在家中死亡。
讨论本例患者口服奥美拉唑第 3 天出现散在皮疹，停药 3d 后好转，再次服用该药后 2d ,出现全身性皮疹，同时，陆续出现腹泻和过敏性休克症状。按照我国《药品不良反应报告和监测工作手册》，判断其严重过敏反应与奥美拉唑肯定相关。
奥美拉唑是质子泵抑制剂，可选择性、非竞争性抑制胃壁细胞膜的 H + -K + -ATP 酶，临床用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征等。该药主要不良反应包括过敏反应（皮疹、瘙痒）、过敏性休克、心动过速、消化道出血、肝损伤、白细胞减少、精神异常和关节痛等，不良反应多发生在用药后 3d 内有文献报道, 对奥美拉唑过敏的患者行皮肤点刺试验和口服激发试验的阳性率达 88.89% 。
检索 CNKI 1998 至 2016 年收录的文献，有 32 篇应用奥美拉唑致过敏性休克的个案报道，但无死亡病例。本例患者因口服奥美拉唑引发严重过敏反应导致死亡，属于严重不良反应。
本例患者在口服奥美拉唑第 3 天出现散在皮疼后考虑到可能与服用该药有关而停药，但在症状好转后再次服用该药，说明患者对该药可能导致的不良反应、特别是在出现不良反应后应该如何应对缺乏了解，也提示临床医师和临床药师的工作尚存在不足。
临床医师在开具质子泵抑制剂处方时应向患者说明用药注意事项，临床药师应做好慢病患者使用质子泵抑制剂的管理和药学监护工作，应让患者知晓应用质子泵抑制剂后一旦出现皮疹、瘙痒等过敏症状，应立即停用、及时就医，并严禁再次使用，以防严重后果。
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