关于 ICU 镇静的十项建议

2018-01-08 12:00 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:惠夏
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关于 ICU 镇静的十项建议

重症行者翻译组    惠夏

介绍

在严重疾病和接受各种生命支持技术的重症患者治疗中,关注疼痛、焦虑、痛苦、失眠十分重要,且充满挑战。理想状态下,患者能够表达他们的症状和严重程度,医生基于症状给予合理的药物或非药物治疗。本文提出重症患者镇静治疗的十项建议,以改善患者舒适度,避免过度镇静。

1. 优先评估和治疗疼痛

疼痛是痛苦和躁动的主要来源。疼痛控制在重症患者中应最优先实施。有效的镇痛可以减少或避免镇静需求,可减轻疼痛相关交感过度兴奋带来的代谢和心血管负担。多模式超前镇痛可加强镇痛效果,降低阿片类药物需求和依赖。

2. 达到目标:插管后短期内可清醒交流

实施机械通气前 48 小时内的深镇静,与拔管延迟相关,且增加死亡风险。在插管后短期内使患者恢复清醒、保持镇静、交流和初步稳定是治疗的目标。浅镇静可能带来躁动的困扰;可辅助使用非典型性抗精神病药或可乐定。必要时,给予短效、可滴定的镇静药物(如丙泊酚或右美托咪定)可达到清醒、交流的目标。

3. 多模式的对症治疗:根据患者表达,合理使用药物或非药物手段解决不同症状

疼痛、焦虑、失眠十分常见,可给患者和家属带来极大痛苦。理想状态下,清醒的患者可以描述其症状,医师可提供安慰,且必要时可给予药物对症治疗。没有药物可以解决所有临床症状,因此常需要数种药物联合使用(例如镇痛、抗焦虑和安眠药治疗失眠)。如果经常要用到药物来解决疼痛和焦虑问题,可以联合使用非药物干预手段来加强药物效果,减少用药量(图 1)。

4. 深镇静后,尽早降阶梯治疗

一些重症患者需要深镇静来辅助特定治疗,如颅内压治疗、俯卧位、使用肌松药、控制性机械通气等。至少每天评估深镇静的必要性。一旦深镇静的指征已解除,迅速减停镇静药物。

5. 对于使用阿片类/镇静药的患者,使用可靠的评估工具和明确的治疗目标

以患者为中心的治疗依赖于使用可靠的工具对疼痛、镇静、谵妄进行定期评估。每班医护团队应对镇静目标水平重新评估并记录。可靠的镇静评估工具包括 RASS 评分和 SAS 评分。患者主观叙述是最好的疼痛评估方法。对无法交流的患者,可使用行为疼痛量表和危重症患者疼痛观察工具(CPOT)。在多数病例中,满意的状态是患者能够清醒配合,即 RASS 0-1 分或 SAS 3-4 分。

6. 使用非药物措施改善患者舒适度与参与度

重症存活患者常会报告 ICU 期间的噪音、定向障碍、隐私缺乏、睡眠剥夺情况。这些应激源会导致不适、焦虑且可诱发谵妄。非药物治疗廉价且安全,可减少患者及家属的焦虑和应激。日间保持自然光线和刺激,夜间创造安静和黑暗环境,有助于维持昼夜节律。不刺眼的 LED 灯可通过抑制褪黑素分泌来维持昼夜节律。安慰、交谈、音乐、家属陪伴、放松治疗和个人纪念品都利于患者宁静。早期停止静脉输液、启动肠内营养以及早期活动都可改善患者舒适度。

7. 避免使用苯二氮卓类药物,尤其是静脉输注

与非苯二氮卓类镇静药相比,苯二氮卓类药物治疗与机械通气和 ICU 住院时间延长相关。在一项大样本、倾向性配对人群研究中发现,与丙泊酚相比,持续输注苯二氮卓类药物可与高死亡风险相关。应根据推荐意见限制苯二氮卓类药物使用,其特定指征包括姑息治疗、癫痫、顺行性遗忘、酒精戒断治疗。

8. 识别医源性苯二氮卓类和阿片类药物戒断反应

长期使用这些药物可导致生理依赖。快速减量或突然中止使用可引起医源性戒断综合征,且常常与不良结局有关,如躁动、谵妄、呼吸机时间延长。在儿科重症患者治疗中可使用阿片药物减量表,但尚缺乏成人患者的类似量表。小心缓慢减少静脉阿片类和苯二氮卓类药物剂量,桥接以口服药物,同时检查症状,可预防戒断综合征。辅助以美沙酮和α2-受体激动剂对戒断综合征亦有帮助。

9. 尽早拔除管路(血路、胃肠道、尿路),避免肢体约束

移除不必要的管路和补液可改善患者舒适度,降低躁动,促进患者活动。应尽量减少或避免肢体约束,因为约束可能造成患者损伤、增加躁动、造成患者及家属的心理创伤,且无法预防非计划拔管。对于躁动患者,推荐使用非药物和药物手段来替代约束。如果已使用约束,则需要经常和定期评估其必要性,同时给予辅助措施也非常重要。

10. 关注夜间镇静

一些研究显示,机械通气患者在夜间使用了更多剂量的阿片类及苯二氮卓类药物。较高的夜间镇静剂量与自主呼吸试验失败相关,从而造成拔管延迟。应同日间一样,达到夜间镇静最小化目标。不应以促进睡眠为目的增加夜间镇静剂量。除了非药物治疗手段之外,可以考虑使用褪黑素或非苯二氮卓类催眠药来帮助睡眠。

结论

重症医师应优先考虑患者舒适,保持患者清醒和交流,以利于患者参与、配合治疗。避免过度镇静可减少呼吸机和 ICU 时间,并可能降低死亡率。患者、家属及专业治疗团队共同参与,从而达到患者导向、基于症状的舒适化治疗目标。

原文链接:https://pan.baidu.com/s/1qXO2JzI

编辑: 黄建琴

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