硝酸甘油如何用?看这篇就够了

2018-03-30 10:41 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:崔秀鹏
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上周咱们介绍了《从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好》,今天咱们就聊聊硝酸甘油的来龙去脉、用法用量、配制方法及注意事项。

硝酸甘油刚被发明的时候颇有戏剧性,硝酸甘油其实不是一种药物,而是一种炸药,就像华法林初始不是抗凝药而是老鼠药,伟哥刚开始不是治……而是治冠心病的一样。

来龙去脉:先听个小故事

在战争期间,好多兵工厂工人生产炸药——硝酸甘油,周一到周五在兵工厂生产硝酸甘油,啥事儿都没有。一到周末回家陪老婆孩子,心脏病就犯了,好不烦恼,该干的不该干的事儿都干不成了!周一回去上班去了,心脏病就又奇迹般的消失了!

一个人这样能解释为偶然,一次这样也能解释为偶然,但是好多人好多次都这样,这肯定就不是偶然而是必然了。后来就有研究发现,硝酸甘油有扩张冠脉血管的作用,可以缓解狭窄、痉挛的冠脉血管,改善心肌循环。

老外们还是比较重视药物作用机理,要知其然还要知其所以然。进一步研究发现,硝酸甘油在体内可以被分解出 NO(一氧化氮),和内皮舒张因子差不多,都是广泛存在于体内的信使。

它可以作用于血管平滑肌细胞表面受体,激活鸟苷酸环化酶,使平滑肌和其他组织内的换鸟苷酸(cGMP)增多,导致肌球蛋白轻链去磷酸化,调节平滑肌收缩状态,引起血管扩张,使平滑肌细胞舒张,进而导致血管舒张、变粗,回心血量减少,减少心脏前后负荷,从而发挥它的药理作用。

这就导出了硝酸甘油的另一个特点:它扩张动静脉血管床,以扩张静脉为主,其作用强度呈剂量相关性。

其实我也是非常喜欢刨根问底的主,一般出现了新药或稀罕药,我最先看也最感兴趣的其实是药物作用机理,看它到底属于哪类药物,还是一种药物新类别。看看它是通过什么途径产生生理效应,并通过什么途径代谢掉。然后才看适应证和禁忌证,最后用药物作用机理倒推它的适应证和禁忌证,最终建立有效的数据链,而最不关心的就是——药物用法和剂量!

反正又不能超剂量用药,用药助手上写的明明白白,还相当权威,然后根据药物作用机理确定是不是用这种药物,用的时候药物剂量怎么调整。

你们也喜欢这么倒推吗,还是相反?

硝酸甘油的用法用量

硝酸甘油如果是静脉点滴或是静脉泵入的话,在体内起效速度还是非常快,几乎不超过 1 分钟就起效。

我们的硝酸甘油注射液都是 5 mg 一支,大家还听说过别的规格的吗?反正我还没有听说过。硝酸甘油几乎所有的用药说明上都没有注明公斤体重,大家注意没有,都是给出的是:X ml/min。就是因为硝酸甘油个体化非常强,而且用药剂量范围非常的宽,公斤体重的差异(绝大部分人都集中在 50 kg-80 kg 之间)在这么宽的用药范围内,几乎可以忽略不计了!

患者心衰了!烦躁了、憋喘了、出汗了!血压飙升了!立即来上一泵硝酸甘油,也可以起到「一发入魂」的功能。

硝酸甘油的常用剂量是:5 ug/min 起始剂量泵入,每 3-5 分钟根据血压调整一次剂量,可以增加 5 ug 的泵速,如果到了 20 ug 效果还不理想,那么就加倍增加,比如 10 ug 的加,据说有加到 200ug/min 的例子,你看用药剂量真的不能再宽了!

调整药物剂量最重要的标准是什么?是血压!(敲黑板了!),所以血压一定要准确且及时。

这就是为什么建议动态血压监测的原因,这样你可以随时看到血压值,而不会大幅度增加护士妹妹的劳动量。记住,人家任何一个操作都是有成本的。

硝酸甘油的配制方法

那么问题又来了,怎么配这个药物啊?乱糟糟的!下面就带大家复习下配制方法。

虽然我上面说过了,首先,5 ug/min 的剂量是相对比较小的,正常用起来肯定不是这个剂量,会比这个剂量大非常多。

我们取 20 ug 为正常应用剂量。如果配成 50 ml 的泵,那么就是 20 ug*60 min = 1200 ug = 1.2 mg ,也就是每小时要泵入 1.2 mg。

如果按走速为 5 ml 计算的话,这 50 ml 液体可以泵 10 个小时,就是 1.2 mg*10 = 12 mg。好计算吧?

先抽两支半稍少一点儿的硝酸甘油在针筒里面然后再抽溶剂到 50 ml 就可以了!有些人还要计算药物本身所占的溶液量,根本没那个必要。

才开始你就按 1 ml 的走速来走,每三分钟看一下血压,然后加 1 ml,十分钟左右就能加到正常剂量,如果还不过瘾或是血压还不达标,症状还没改善,那就每次加量 2 ml。

(尽量要学会自己调泵,不要啥都指望护士妹妹,艺多不压身,指望谁也不如指望自己,我现在套管针都打得很溜,更别提普通的静脉针了,什么血气啦,抽血化验啦,更是不在话下。)

如果没有硝酸甘油泵呢?或者是泵坏了或是泵都让别人用了?那就硝酸甘油静滴!怎么配?

还是按 20ug/min 的速度计算,我们打算滴 20 滴/min。

那么就是 20ug = 20 滴 = 1 ml。看懂了吗?

250 ml 水里面要加多少?

20ug*250 ml = 5000ug = 5 mg = 1 支硝酸甘油。简单吧?

要点小结

硝酸甘油是好药,但是也要避免掉到坑里面去,俗话说得好,是药三分毒,硝酸甘油也不能免俗,那么咱就逐条数数这些坑,注意(又敲黑板了!),掉进去没人拉你!

1. 硝酸甘油不是用量越高越好,够用就行。只要用到它能起效的最小剂量就好,不要乱加量。咱开始不是一点一点往上叠加吗?只要在某种剂量下达到目标,维持这剂量就行,不要再加了。比如临床症状明显缓解、血压降到目标数值等,这些都是停止加量的信号。

2. 硝酸甘油应尽量避免用于血容量不足或是收缩压较低的患者。这个很好理解吧?看看我前面说的药理作用机理就明白了!它本身就是扩容量,降血压的,你不扩容量它都不足了,再一扩,还要不要命了?

3. 硝酸甘油长期持续应用容易出现耐受性。其实所有以受体配体为主的药理作用,都是会或多或少地出现耐受性,这就是受体上调或下调的作用。为了避免该现象,尽量要间断使用,延缓耐受性,每天有 5-6 个小时的空窗期就会明显延缓耐受性的发生。

4. 因肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛,硝酸甘油是无效的甚至有害,要密切注意。不要认为只要心绞痛了,就上硝酸甘油,这可不是万能药。

5. 剂量过大可以过量扩张脑部血管,导致头疼,甚至非常剧烈。

6. 这个药物和硝普钠一样都是通过释放 NO 来起到药理作用,也和硝普钠一样怕光,虽然没有硝普钠那样对光敏感,但是也要尽量避免。某些塑料输液器可以吸附硝酸甘油,应避免使用这些输液器。

7. 和西地那非合用的时候可以起叠加作用,导致药物过量,西地那非 = 伟哥,就是那个蓝色的逍遥丸。

本文作者为崔秀鹏医生,即丁香园论坛的吹风机 123 。

编辑: 黄建琴

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