临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

2018-03-28 10:52 来源:微信公众号 - dxy_neuro_today 作者:江河
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低钾血症,几乎是所有临床科室都会碰的问题。但几乎来源不同的资料中介绍的补钾方法、数值,都各不相同。听谁的好?

笔者认为:如果遇到低钾血症患者,最重要是,在保证患者安全前提下,尽可能找到低钾血症原因,只有针对原因,解除原发病。

各种补钾治疗,根本上都是对症治疗,其原则是:

第一:找到低钾病因,针对原发病进行治疗;

第二:对症用药,掌握补钾的基本原则,什么时候补、怎样补、最大量、最快速度能到多少。(最小和最慢速度实际上没有意义,因为有时,即使低钾,也并不一定需要补。)

临床中,我们应该怎么做?

如果患者有低钾血症的临床表现,或者心电图表现,如何做好对症治疗?

虽然不同的教材和资料说法各不相同,但是基本的补钾还是大同小异的,基本包括以下内容:

1. 能口服尽量口服补钾,不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。

口服时,氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂,服用时,应该溶于果汁或者牛奶内,减少对胃肠的刺激。

很多时候,由于补液速度和心衰等原因,口服补钾的效果比静脉还要明显。

2. 静脉补钾

首先利用中学化学知识进行简单计算如下:

10% KCl 1 mL = 1.34 mmoL;

1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl

这两个数值建议记在脑子里,或者贴在胸卡背面,保证随时能用。

医院提供的是溶液,书上给的是毫摩尔,补钾量只能靠自己转换。另外,手机和电脑,都有计算器,可以随时根据情况计算。

基本遵守下面的守则:

1. 浓度不能太高,< 0.3% 为安全。

也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g KCl。其实,在微量泵广泛使用的前提下,考虑到很多心衰患者需要限制液体量,实际上已经不再是作为第一推荐。

因为做完这一步,下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低,很多时候这一做法也是杯水车薪。

因此,患者如果能口服或者胃管肠内补钾,还请尽量选择口服和肠内。

2. 患者血钾非常低,或者无法肠内补钾,还需要控制液体量。

个人建议,记住一个新的「金科玉律」,就是速度,输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下,使用微量泵即可。

3. 见尿补钾。

钾是通过尿排泄的,补进去,出不来怎么办?所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ~ 40 mL/h。

问题是,有的患者就诊时没有尿,难道非要等到患者排尿?太机械!很多患者,发生了休克,肾脏没有足够灌注,没有纠正休克,就很难等到排尿,难道一直等下去?

怎么办?请检查患者肾功能。

肾功能正常,请毫不犹豫的补;单纯尿素氮升高,肌酐没问题,补;两个都高,根据两者比值,综合分析,尽量补。

即使没有检查患者肾功能,如果其就诊前 6 小时内,可以正常排尿,也可正常补,随后肾功能观察即可。

4. 注意监测血钾浓度,防止出现高血钾。

补钾莫机械:分清情况再补充

很多资料中,提到了总量需要补多少,分几天补。说实话,我不想记录那么多数据,为什么呢?

很多疾病都可表现为低钾血症,不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候,患者确实有低钾血症,但是,却不需要刻不容缓的补钾。

比如,夏天常见的胃肠炎,患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状,没有心电图改变,患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾,待其胃肠道功能逐步恢复,逐步进食即可。

另外一种情况,则完全相反,没有发现低钾血症,却要积极补钾!

最常见的,比如糖尿病酮症酸中毒,虽然血钾正常,只要有尿,就是补钾的绝对指征了,原因不用多说了吧?

所以,还是那句话:找原因,按照不同的疾病,再决定患者的治疗。

补钾问题简单总结

低钾血症靠简单检验即可做出诊断,但是其病因往往复杂,需要明确低钾的原因,才能正确治疗。

1. 诊断时,一般要先结合病史,明确有无引起失钾的病因。

如摄入过少,胃肠道失钾,排钾利尿药失钾,使用葡萄糖同时应用胰岛素,糖尿病酮症酸中毒,特殊中毒,如棉籽油食用病史等。

2. 排除以上常见情况后,仔细观察患者。

有可能会发现患者的特殊面容和特征,如甲亢面容,库欣综合征体征等,依据可能的病因进行相关检查,包括血尿电解质,肝肾功能,血统,血气分析,ACTH,血尿皮质醇,甲状腺功能等。

如果患者合并高血压:最好进行地塞米松实验,以及大小剂量地塞米松抑制试验,立位,卧位肾素,血管紧张素,醛固酮浓度等测定,尿钾测定对判断病因也会有帮助。

如果患者合并代谢性酸中毒:多考虑利尿剂,呕吐,腹泻,以及盐皮质激素过多有关。

如果同时合并高血压、代酸:考虑库欣综合征,肾动脉狭窄,肾素瘤等。

本人内科医师,以上的经验分享,也仅仅是常见的内科低钾血症原因,对于其他科室的低钾原因,请参考贵科室疾病情况,按照原则排查。

编辑 |  陈珂楠

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编辑: 黄建琴

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