用药问答:术中出血如何输血补液?

2018-03-29 17:07 来源:丁香园 作者:胡蓉
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临床上对于输血的原则是「能不输,就不输」,因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应,但总有那么些紧急情况不得不输,严格掌握输血指征,估计手术中失血量就显得格外重要了。

今日问答:

  1. 什么情况下需要输血?

  2. 常见的成分输血有哪些?

  3. 输血过程中如何配合输液?

参考答案:

什么情况下需要输血?

我国卫生部「临床输血技术规范」规定:

Hb>100 g/L,不必输血。

Hb<70 g/L,应考虑输血。

Hb 在 70~100 g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。

术中大量出血,有输血指征时,提倡「缺什么,补什么」,而不再像以前那样「出多少,补多少」,即成分输血,根据患者病情需要输给相应的血液成分。

几种常见的成分输血

手术中最常使用的是悬浮红细胞,就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的 20%~50% 时, 可以只输红细胞,只要使 Hb 保持在 70~80 g/L, 就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为 80~85 mL/kg,女性为 70 mL/kg。打个比方,一个正常男性,体重 65 kg,循环血量大约为 5525 mL,当失血量为 1500 mL 时,占循环血量的 27%,可以只输注红细胞悬液。失血量在 1000~2000 mL,输注 5U 红细胞悬液,2000~4000 mL 输注 5~15U,大于 4000 mL,需要 15U 以上。每输注 2U 红细胞可以提高成人 Hb 10 g/L。

手术时血小板输注指征:主要用于术中或术后凝血障碍(渗血)的处理。如果血小板功能正常,血小板计数(Pit)>100×109/L,可以不输,但大量失血时<50×109/L 就应输血小板。如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,即使血小板计数不低也可以输注。已知或疑有血小板功能异常 (如使用氯吡格雷、体外循环) 和微血管出血者(自身免疫性血小板减少症,肝素诱导的血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜)),也是输血小板的指征。成人输入 1 个治疗量血小板,大约可提高 (7.5~10)×109/L 血小板。

新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子,当 PT 大于参考值 1.5 倍,或凝血因子下降到正常值的 30%~50% 时,需要输注,起到补充凝血因子的作用,不能大量输注,剂量限制为 8~10 mL/kg。

冷沉淀主要含Ⅷ,纤维蛋白原和纤维蛋白等,可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量,我国常规使用剂量为 1~1.5U/10 kg。最新的 NICE 发布的血液输注指南中指出:成人使用剂量为 2 pools,儿童为 5-10 mL / kg,最多不超过 2 pools。

如果失血量超过 50% 时,需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时,在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时,应优先输血小板,血制品输注顺序: 血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞,一般情况下输注时间为:血小板 1U<30 min;血浆 200 mL<30 min;红细胞 1U ≤ 4 h。

输血过程中如何配合输液?

术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失,提高红细胞的携氧能力,改善微循环,补充血液的胶体成分、凝血因子,提高机体的免疫力,而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时,要迅速补充容量,在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合,才能将风险降到最低,避免不必要的输血。

输与不输,输多少,根据术中最大允许失血量(MABL)决定,公式如下:MABL = 有效循环血量(EBV)×(Hct-24)/Hct。

估算失血量<1/3MABL,补平衡液,平衡液与失血量之比为 3:1;

估算 1/3MABL<失血量<MABL,补胶体,适当加用血液或平衡液,胶体液与失血量之比为 1:1;

估算失血量>MABL,必须输血。

也有的医生简单归纳为以下两点:

输与不输:小于 10% 的出血可以不输。成人 500 mL 以内的失血可以不输。10%~20% 的失血根据病人情况而定,即成人失血在 500~800 mL 也可不输血。当失血量超过 20%,即成人失血超过 1000 mL 的大量出血,应及时输血。

输多少:补足超过 20% 失血部分。其它量通过 3 倍的液体补足,其中 1/3 应为胶体溶液。

术中输血的注意事项

能不输就不输,急性出血不需要补充全血,遵循个体化原则,成分输血,即「缺什么,补什么」。

注意输血速度,非紧急情况下,成人为 5 mL/min,小儿 1 mL/min 左右。

输血后加强监测,发现过敏等不良反应时及时处理。

输血较多时要注意加温,非紧急情况,不在血内加任何药物。

外科手术是解决患者病痛的有效手段,术中准确,合理的估算失血量需要外科医生和麻醉医生的相互配合,不仅可以保证患者手术的成功,也可以减少不必要的输血,以免给患者带来危害。

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编辑: 黄建琴

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