局麻药中毒 skr 什么登西?

2018-08-13 10:50 来源:微信公众号 - smartsmall8 作者:独壹不贰 ZXY
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作者:独壹不贰 ZXY

最近几天,严重感冒凑巧又赶上值 24 小时班,真是累 skr 个人了。躺了两天了,想想还欠一篇稿子,赶紧爬起来码字。

之所以会写这篇文章,风格还这么 freestyle,完全是因为收到了一段 Rap,一段关于局麻药中毒的 Rap ! 

说实在的,没想到啊,第 1 次有人跟我互动(欢迎来撩!),就是这种风格,我也不知道该说啥,那就 skr skr 吧。

01 两个病例

先说说我自己经历的两个局麻药中毒病例吧。

第一次是同事的术间,我是去帮忙的。大概情况是,一线医生打了臂丛后效果不佳,上级医生用利多在腋路又补打了一次,随后患者就出现了惊厥,心律失常等中毒症状。给了镇静后,面罩吸氧,大概过了半小时,患者就清醒了。

第二次是我自己亲身经历。一个特别话痨的患者,进了手术间就不停的跟护士撩。但是,就在我打腋路推药推到一半的时侯,患者突然就不说话了,叫也没反应,持续了大概有 1 分多钟,还没来得及给药,就自己恢复,又开始得瑟了。

仅有的两次都是腋路,以至于现在每次打腋路的时候都心跳加速,吓死 skr 人!

当然,这两个病例说明了:

  • 超剂量使用真的容易中毒;

  • 回抽没有血并不是一定就不会中毒;

  • 轻微的中枢症状可自行缓解;

  • 出现惊厥应立即给予镇静并充分供氧;

02 神经阻滞的基础

外周神经其实就是长长的神经纤维,大致可以把它比喻做电线,而信号的传入和传出也是靠电(动作电位)。

↑神经通路

而我们进行神经阻滞,就是要把局麻药注射在神经周围,让局麻药慢慢地从神经外膜、神经束膜、神经内膜一层层的渗透进去。

↑局麻药扩散

当局麻药渗透进去后,局麻药结合到神经细胞膜上的钠通道上,钠离子通道即停止开放,从而阻断动作电位的形成和传导,让外周的感觉无法传入中枢。

↑  局麻药阻断钠离子通道

当然,除了钠通道外,局麻药还会抑制许多通道、受体以及各种酶的作用。

这么简单的事,我为啥还要啰嗦一遍呢?或许多点图片,能多点感性认识吧!

03 全身毒性的发生

记得刚开始做神经阻滞的时候,带教老师最喜欢问的就是各种局麻药的极量是多少(你能说出来吗?)。

但是,后来工作中发现,好多老师用的药量都超过了书中写的极量,也都没有发生中毒反应,为此自己还纳闷一段时间。(你们的老师有超剂量使用的情况吗?)

后来明白,局麻药的全身毒性根本原因是血液中局麻药的浓度超过了一定的限值。换句话说,如果局麻药一直停留在周围组织中,就不会发生全身中毒了。

所以,发生局麻药中毒主要就是下面几个原因:

  • 因疏忽,造成血管内注射;

  • 药量过大或者推药速度过快;

  • 血供丰富,快速吸收入血;

这些原因导致血里的浓度快速上升,在中枢神经系统导致抑制性神经元和兴奋性神经元通路的失平衡,在心血管系统可导致钠钾钙等多种离子通道的失活,从而导致全身毒性的发生。

↑  局麻药中毒表现

所以,即便你只给很少的药量,但快速的入血了,一样会发生中毒;有的老师用量大,而没有发生中毒,是药物停留在周围,没有入血。

因此,局麻药的全身毒性受多种因素的影响,包括给药部位、患者的体型和体质以及妊娠等并存疾病等多方面。

↑ 2017 ASRA 指南学习笔记

04 局麻药中毒的救治

局麻药全身中毒最常见的表现就是中枢症状,通常是先兴奋(由于抑制性神经元被抑制)再抑制。

轻微的中枢症状可自行缓解,出现惊厥的患者应立即给予咪达唑仑(0.05~0.1 mg/kg),同时保持气道通畅并充分供氧。

避免使用大剂量丙泊酚,尤其是血流动力学不稳定患者。

而局麻药的全身中毒最可怕的是心血管抑制,应立即给予静脉补液、血管活性药(苯肾、去甲肾及肾上腺素)等处理,如果出现心脏骤停,开始 CPR。

局麻药中毒不同于其它心搏骤停的地方:

  • 肾上腺素的使用有较多争议,建议小剂量(<1 μg/kg);

  • 避免使用 β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或利多卡因处理心律失常;

↑ 2017 ASRA 指南学习笔记

05 脂肪乳复苏

下面说一说脂肪乳吧!唉……

近些年,大量研究表明脂肪乳复苏是一种安全、简单、有效的局麻药中毒救治方法。

其首次报道是在 2006 年,一位患者在注射布比卡因后发生中毒,语无伦次、惊厥、最后发展为心跳停止,CPR 了 20 分钟没有效果,就在这种情况下医生给患者输注了 20% 脂肪乳 100 ml,继续 CPR,几秒后就出现了心跳,十几秒后就恢复正常窦性心律,血压也正常。此后 2 h 持续输注脂肪乳 0.5 ml/kg/min,随后就拔除了气管导管,完全恢复了。

可以说,这个病例开创了脂肪乳复苏局麻药中毒的先河。

尽管如此,一开始还是有很多医生认为证据不足而不接受使用脂肪乳,但很快 07、08 年美国局部麻醉协会就更新指南:发生局麻药中毒时应尽快使用脂肪乳。同样,在医生群体中,脂肪乳的接受度也越来越高。

05 我是小结

关于局麻药中毒,显然预防胜于治疗。

而因疏忽,造成血管内注射仍是局麻药中毒最常见的原因;此外,最主要的就是术前注意识别那些高风险的患者。

治疗方面可以总结为两个词:地方(PLACE)和  黄豆(BEANS)

↑在一个地方吃黄豆

最后,关于脂肪乳,只想弱弱的问一句,你们科里有吗?

推荐阅读:

1. Essentials of Regional Anesthesia Anatomy - NYSORA

2. 2017 ASRA 实践建议:局部麻醉药全身毒性

3. 香港威尔斯亲王医院:严重局麻药中毒救治指南(附专题视频)- 新青年麻醉论坛

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编辑: 黄建琴

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