镇静镇痛需注意:应用丙泊酚,小心患者出现心脏骤停

2020-05-20 09:27 来源:微信公众号 - jcmzw20010 作者:医护多团队
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以下文章来源于主刀论坛 ,作者医护多团队


由于具有半衰期短、起效快、降低脑耗氧量和颅内压等优点,丙泊酚在临床上普遍用于各种手术的麻醉诱导和维持,以及重症患者的镇静。


然而,丙泊酚的临床应用并非绝对安全,除了降低心率和血压的不良反应,一些病例报告提示:大剂量(4 mg·kg-1·h-1)、长时间(>48 h)输注丙泊酚后会出现代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性心力衰竭等严重并发症,甚至导致死亡,临床上称之为「丙泊酚输注综合征」 


病死率高,儿童与成人均可出现

1990年,首例丙泊酚相关死亡病例在丹麦发生,一名2岁儿童因伪膜性喉炎使用丙泊酚镇静,4天后出现代谢性酸中毒、心力衰竭、低血压和肝大而死亡。随后,丹麦药物不良反应委员会便发布警告:慎用于小儿。

1992年,Parke等报道5例4周~6岁患儿在持续输注丙泊酚后死亡,他们因上呼吸道感染需要机械通气治疗而使用丙泊酚,结果都出现了高脂血症、肝大、代谢性酸中毒、心动过缓和进行性心力衰竭,其中1例尸检还发现有心肌损伤。对此,英国药物安全委员会相当重视,并发出警告:不允许对小儿患者长时间输注丙泊酚。

最初人们都认为,丙泊酚输注综合征只发生于儿童。然而从1996年开始,逐渐出现丙泊酚输注综合征发生于成人的报道。一名30岁女性因哮喘导致急性呼吸衰竭需要机械通气,输注丙泊酚后发生严重的代谢性酸中毒。

这些报道都提示我们,长时间输注丙泊酚出现综合征时,几乎所有患者都表现出极其相似的症状。不仅如此,近年来丙泊酚输注综合征的发生率有上升的趋势。



如何及早识别?

受丙泊酚输注综合征的病理生理机制影响,患者的心血管、骨骼肌、肝、肾和代谢系统都会受累:

  • 心血管系统表现包括心电图QRS波幅增宽、Brugada综合征样波形、室速、心源性休克和心脏停搏。

  • 骨骼肌表现为肌病和明显的横纹肌溶解,还容易并发高血钾和急性肾损伤。

  • 肝脏表现包括肝酶升高、肝大和脂肪浸润。

  • 对代谢的影响也就是代谢性酸中毒,这是丙泊酚输注综合征的早期表现,一般在几小时内即可出现。


这里需要强调的是,由于丙泊酚输注综合征缺乏特异性的症状体征和临床标志,与其他危重疾病也有相似之处,所以在处理可疑病例时应特别注意,可以通过肌酸激酶测定来筛查。

除了有长时间、大剂量输注丙泊酚的先决条件外,丙泊酚输注综合征的诊断依据还要包括这些条件:

  • 突发的,或相对而言较为突然发生的、显著的心动过缓,对阿托品、肾上腺素等药物无效,而且迅速进展为心脏停搏。

  • 高脂血症。

  • 肝大,或尸检发现肝脏脂肪浸润。

  • 代谢性酸中毒,而且动脉血中至少有一次碱剩余(BE)绝对值>10。

  • 存在累及肌肉的证据,比如横纹肌溶解或肌红蛋白尿。

如果患者有第一项和后四项中任一项,即可确诊为丙泊酚输注综合征。



如何处理? 

由于当前所知的处理原则都是基于个案报道和病例分析,目前还没有特异的解救药或治疗方法,临床上以对症处理为主。


首先,对于疑似或确诊丙泊酚输注综合征患者,应该立即停止丙泊酚的使用

其次,对于代谢性酸中毒的处理包括应用NaHCO3和血液透析

不过,应用NaHCO3处理乳酸酸中毒还存在争议,并不被普遍接受。如果患者的代谢性酸中毒还伴有高血钾和横纹肌溶解的迹象,血液透析绝对适用,同时还要有效扩容。

此外,高血钾补液时也可以考虑钙剂、胰岛素、β2受体激动剂、NaHCO3、降钾树脂的应用

再次,心功能障碍和心律失常是丙泊酚输注综合征患者的主要死因,我们需要积极处理。心源性休克的处理应用升压药和强心药的支持,比如去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。

不过需要注意的是,丙泊酚可以阻断心肌钙离子通道和β受体,从而使拟肾上腺素类药物失效,但磷酸二酯酶抑制剂(米力农等)、胰岛素和钙剂可以解除丙泊酚对这些受体的影响。

最后,由于丙泊酚输注综合征的高病死率,预防比处理更重要。其高危因素主要包括:大剂量、长时间使用丙泊酚,严重头部创伤,低血糖,儿茶酚胺、糖皮质激素的应用,病毒感染,心脏疾病等。 

来源:主刀论坛

排版:刘家甫

校对于丽水

转自:围术期医学论坛

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编辑: 黄建琴

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