骨科围手术期禁食禁饮管理指南

2021-01-21 11:02 来源:微信公众号 - jcmzw20010 作者:深圳大学总医院麻醉科
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饮食管理是围手术期管理的一项重要内容,但长时间禁食禁饮往往会导致患者强烈的饥渴感,加深其对手术的恐惧感,甚至可能导致脱水、低血压、低血糖等症状。科学合理的禁食禁饮管理到底应该是怎样的?下面根据最近几年的指南共识进行详细的介绍,值得学习借鉴!


(一)术前禁食及禁饮时间


患者在接受全身麻醉或深度镇静时,保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失,因此存在着返流和误吸的风险。对于择期手术患者,术前保证恰当的禁食和禁水时间,可以充分保障患者围手术期的安全性。

对于择期手术的禁食标准,许多医师的第一反应是 8 h,我国一直沿用 1946 年 Mendelson 提出的禁食水标准 [1],即成人术前禁食 8~12 h、禁水 4 h。

但在实际工作中,由于手术患者的增多和手术台次的限制,接台手术不断增加,接台时间的不确定性使接台手术患者禁食、禁水时间普遍偏长。但是,过长的禁食、禁水时间,又可能增加患者口渴、饥饿等不适感,甚至发生低血糖或脱水 [2]。
近年来,随着国内外相关研究的开展与深入,禁饮禁食时间的标准不断更改。Lambert 和 Carey[3] 采用系统评价的方法,对 2006 年至 2012 年间国际上 19 项禁食相关指南进行了对比分析。

李庭等对 190 例患者进行了前瞻性队列研究,结果证实术前 2 h 进食清饮料是安全的,无吸入性肺炎等并发症发生。而且有助于改善患者焦虑、口渴、饥饿等主观感受。

综合所有指南的推荐建议,得出以下结论:

①术前禁食时间应尽力缩短,从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前 2 h 饮用清饮料。推荐意见:高级别推荐 

②患者若在麻醉开始前曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟,不应取消或延迟手术。推荐意见:低级别推荐,值得更多研究 

随着研究的深入,手术麻醉前禁饮、禁食的目的已经修改,术前禁食水管理的目标为:①减少胃内容物容量,防止胃酸 pH 值过低,避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸;②防止脱水,维持血液动力学稳定;③防止低血糖;④防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适。

综合以上证据,根据创伤骨科患者的特点,现对术前禁食水时间作出以下推荐:对于不同类型的液体、固体食物,手术麻醉前建议禁饮、禁食时间见表。

注:上述推荐意见同样适用于儿童患者,缩短儿童术前禁食禁饮时间同样有助于改善患儿主观感受,且便于父母配合。目前,各大国外指南和专家均推荐母乳的最短禁食时间为 4 h,配方奶粉最短为 6 h。
推荐:对于不同类型的液体、固体食物,骨科手术麻醉前建议禁食时间见表。推荐等级:强烈推荐

对该推荐的几点说明:

1)适用人群:上述推荐意见适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。

2)禁忌人群:

①骨科急诊手术患者;

②各种形式的胃肠道梗阻患者;

③上消化道肿瘤患者;

④病理性肥胖患者;

⑤妊娠期女性患者;

⑥胃食管返流及胃排空障碍患者;

⑦糖尿病患者(视为相对禁忌);

⑧困难气道患者;

⑨其他无法经口进食患者。

3)清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶),但不包括含酒精类的饮品。除了对饮料种类有限制以外,对饮料摄入的量也有要求,麻醉前 2 h 可饮用的清饮料量应 ≤ 5 ml/kg(或总量 ≤ 400 ml)。

4)牛奶等乳制品胃排空时间与固体食物相当。牛奶和配方奶的主要成分为牛或其它动物的乳汁,其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高,容易在胃内形成较大的乳块,不利于消化,其在胃内的排空时间明显长于母乳,因此牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物,需要更长的禁食时间。

5)淀粉类固体食物主要指面粉和谷类食物,如馒头、面包、面条、米饭等,其主要成分为碳水化合物,含有部分蛋白质,脂肪含量少。由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶,因此其在胃内的排空时间明显短于脂肪类食物,其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白类食物。

6)脂肪类固体食物主要指肉类和油炸类食物,由于其脂肪和蛋白含量高,且胃内缺乏相应的消化酶,因此其在胃内的排空时间也较长。


(二)术前葡萄糖预处理 


如果不能进食,以每分钟 5 mg/kg 的速度静脉输注葡萄糖也能达到类似的效果。目前欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南推荐对多数择期手术的患者,术前口服含糖饮品,对于不能进食的患者,应通过静脉途径给予糖负荷 [4]。

术前口服液态糖使用的是多糖,以麦芽糖糊精为主,市售含糖饮品含糖浓度 12% 至 32% 不等,以 12.5% 含糖饮品最为常用。糖负荷的时间推荐术前 12 h 和 2~4 h,临床上成人患者多在手术前一天夜间口服 800 ml 含糖饮品,手术当天术前 2 h 口服 400 ml 含糖饮品 [5]。应尽量在少的容量负荷下达到足够的胰岛素反应。

指南规定,如果患者在术前需进行肠道准备或因某些原因不能进食,则可在夜间给予患者 800 ml 浓度为 12.5% 的碳水化合物液口服,这项操作也在临床被广泛验证与应用。所有患者均应在术前摄入 400 ml 碳水化合物液以调节患者的代谢状态。

如果手术定于下午进行,患者应每小时摄入 200 ml 碳水化合物液直至术前 2 h。若手术定于傍晚进行,则可在患者吃早饭后给予患者 6 h 的碳水化合物液静脉滴注 [6]。


推荐:对无经口进食禁忌患者,推荐术前给予糖负荷,可于术前夜间、手术 2 h 分别给予 800 ml 和 400 ml 含糖饮品。对有经口进食禁忌者,推荐经静脉给予糖负荷。


(三)术后恢复饮食意见 


术后及早恢复肠道内营养对患者术后康复同样至关重要。对于骨科手术患者,因未涉及胃肠道、不引起或较少引起全身反应,麻醉清醒后,无恶心呕吐即可进食。李庭等对创伤骨科择期手术患者的研究也表明,术后清醒即恢复进水进食,未导致不良事件发生。Meta 分析表明,术后早期恢复进食,有助于降低患者并发症的发生率,促进术后康复。

目前研究证实,每 30 min 口服 50 ml 清流质和水,不会引起恶心和呕吐,并可增加患者的舒适性,同时促进肠蠕动功能的恢复。术后患者饮食的恢复,应根据患者的耐受程度,由液体向流食、半流食和固体食物过渡,并遵循由少到多的原则,直至恢复正常饮食。



推荐:①患者术后一旦清醒即可进食清亮无渣流食,如无不良反应,1~2 h 后即可进行正常饮食;②术后第 2 天应停止静脉补液。当天清晨应给予患者普食,并且之后每餐均给予患者普食;③术后目标饮水量,第 1 天为 500~1000 ml,第 2 天为 1000~1500 ml,第 3 天为 1500~2000 ml。

注意点:

①进饮、进食的先决条件是患者清醒且有食欲;

②有明显术后恶心、呕吐者不考虑进食;

③每次先以少量饮水作为先导,看患者反应再决定是否继续进食。


上述推荐不适用于:①预计术中出血 >1000 ml:防止应激性溃疡问题;②手术时间 >6~8 h,因存在药物蓄积问题应适当延长术后进食水时间;③特殊部位手术:如骨盆手术对肠道功能有影响。


(四)术后体位 


近年来由于腰硬联合麻醉的应用,现在的针内针腰麻术后发生头痛的几率大大减少,可以不用去枕平卧。

事实上去枕平卧会带来一系列不良反应。水平卧位会使得肺功能残气量降低,肺泡通气减少,这是术后患者平卧后缺氧的主要原因,半卧位最有助于术后患者的氧合,这解释了改为半卧位后可以迅速改善患者氧合的原因。在术后患者神志尚未完全恢复时,将手术室推床背部抬高可以使患者背部和头部抬高。平卧后,会使舌根和其他多余的组织后坠更严重,特别是阻塞性呼吸暂停患者。

目前,ASA 指南建议苏醒期在半卧位的情况下拔管和恢复,以防止平卧位出现氧合障碍 [7]。循环方面,平卧可使回心血量增加,对心功能不好者,很难适应,且术后低血压患者平卧后对脑灌注无益。

如果存在硬膜外打穿,导致脑脊液渗漏,应予以对症处理,可暂时去枕平卧,必要时可改为俯卧位。

推荐:全身麻醉或椎管内麻醉患者术后无需常规去枕平卧,可采取半卧位或适当在床上活动。


(五)骨科急诊手术患者的术前禁食禁饮管理 


急诊手术患者通常面临着复杂的临床问题,因此术前的禁食禁饮问题也应得到特殊关注。研究表明,急诊手术患者发生吸入性肺炎的风险是择期手术患者的 4.1 倍,即便如此,其发生率仍处于较低水平,约为 0.1%。目前,对于急诊手术患者的术前禁食禁饮时间缺少足够的循证医学证据。2010 年,北欧针对急诊全身麻醉手术的指南指出,对于非吸入性肺炎高风险患者,术前禁食禁饮管理可按择期手术处理,即清饮料禁食 2 h,固体类食物禁食 6 h。吸入性肺炎高风险患者包括各种形式肠梗阻患者、妊娠期女性、食管裂孔疝或胃食管返流患者、术前出现过恶心、呕吐患者、病理性肥胖患者、糖尿病患者、术前口服阿片类药物患者以及严重疼痛或病情极度危重的患者。对于无法达到术前禁食禁饮时间要求或存在吸入性肺炎高风险患者,急诊手术麻醉应按照饱腹状态处理,建议由有经验的麻醉医师实施麻醉。

推荐:对非吸入性肺炎高风险患者,骨科急诊手术前的禁食禁饮时间要求同择期手术。对无法满足术前禁食禁饮时间要求或存在吸入性肺炎高风险的患者,急诊手术麻醉应按照饱腹状态处理。


参考文献:

1.MaLtby JR. Fasting from midnight--the history behind the dogma[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006,20(3):363-378.DOI;10.1016/j.bpa.2006.02.001.

2.Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting[J]. Br J Surg,2003,90(4):400-406. DOI: 10.1002/bjs.4066.

3.Lambert E. Carey S. Practice guidoline recomnoendations on perioperative fasting: a systcmatic review[J], JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(8):1158-1165. DOI: 10.1177/0148607114567713.

4.Weimann A, Peter G, Dileep NL, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients[J].J Intensive Care Soc,2009,10(1):13-15.

5.Dilmen OK,Yentur E, Tunali Y, et al. Does spanoperative oral carbohyclrate treatment reduce the postoperative surgical stress response in lumbar dise surery?[J], Clin Neurogurg.2017,153:82-86. DOI:10.1016/j.clineuro.2016.12.016.

6.Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, et al. Pre-operative carhobydrate loading may be used in type 2 diabetes patients[J]. Acta Anaesthesiol Seanc, 2008,52(7):946-951. DOI:10.1111/j.1399-6579.2008.01599.x

7.Murphy C,Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients[J].J Can Anuesth.2013,60(9):929-945.DOI:10.1007/s12630-013-9991-x

8. 骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2019, 21(10): 829-834. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.10.001

来源:深圳大学总医院麻醉科

编辑: 黄建琴

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