上呼吸道感染小儿的麻醉处理

2014-11-06 19:02 来源:国际麻醉学与复苏杂志 作者:曾宪明 朱运河 张海龙
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上呼吸道感染(upper respiratory tractinfections.URls)是指自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称,95%左右由病毒引起。URIs小儿麻醉手术可能会出现严重的麻醉并发症,是麻醉医师的最大顾虑之一。过去认为必须取消或推迟合并URIs患儿的择期手术,以减少术中的麻醉风险。

然而,近年人们的观念有了很大转变,多个研究发现,虽然URIs患儿的喉痉挛、支气管痉挛、憋气、咳嗽、低氧血症等围术期呼吸不良事件(perioperativerespiratory adverse events,PRAEs)发生率增高,但如果麻醉医师能够及时发现异常,即刻采取有效措施,这些不良事件都不会产生严重后果。

本文综述近些年的一些相关文献,总结了小儿URIs的病理生理学变化、危险因素、术前评估以及麻醉管理的一些进展,为麻醉医师的临床工作提供理论参考。

l URIs的定义和临床表现

上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉。URIs最常见的是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、鼻病毒等,之后可继发细菌感染。URls常见于儿童,其中婴幼儿和学龄前儿童发生率更高,平均每年6—8次。

Tait等认为具有以下症状中的其中两种就可定义为活动性URIs:流鼻涕、咽喉疼痛、打喷嚏、鼻黏膜充血、不适、咳嗽或发热。URIs起初症状为咽喉疼痛或发痒、声音嘶哑,很快继发流鼻涕、打喷嚏和咳嗽。

开始鼻涕为水样,后可转为脓性,鼻腔堵塞后,需张口呼吸。和成年人不同,儿童常出现发热,伴有全身乏力,表现为疲劳、头痛、肌痛和食欲不振。URIs为自限性疾病,一般7 d—lo d自愈,但有些患儿的症状可持续3周以上。

2 URIs小儿的病理生理学改变

病毒侵入呼吸道上皮和黏膜,使气道对分泌物和挥发性物质敏感性增加,其主要机制可能与以下几方面有关:

①病毒损伤部位的炎性介质如缓激肽、前列腺素、组胺、白细胞介素等释放可导致支气管收缩。

②病毒感染导致呼吸系统B受体功能低下。

③通常迷走神经末梢的毒蕈碱受体(M2受体)兴奋可以通过负反馈抑制乙酰胆碱的释放;然而,病毒神经氨酸酶能够阻断M2受体,导致乙酰胆碱释放增多,引起支气管持续痉挛。

④病毒感染促使速激肽和神经肽释放增加,灭活减少,同时增加了气道平滑肌对速激肽类的敏感性,使几周内气道平滑肌处于收缩状态,从而导致支气管高反应性,支气管高反应性可持续6周或更长时间,也就是说,在临床症状消失后这种情况仍然存在。

小儿尤其是5岁以下幼儿,气管和支气管管径较年长儿和成年人相对狭窄,支气管软骨环柔软,支架作用较差,黏膜组织疏松,容易发生渗出和水肿。气道阻力与气道半径的四次方成反比,少量分泌物或支气管的微弱收缩就可显著增大气道阻力,表现为自主呼吸时呼吸费力或正压通气时气道压升高。

支气管高反应性可引起严重的围术期并发症,特别是上气道和下气道的功能性梗阻如喉痉挛和支气管痉挛,可导致致命性低氧血症。

尽管URls是上气道疾病,但研究显示URls也可导致肺功能异常,如通气灌注比值失调、闭合气量增大、弥散量受损,也可降低患儿的用力肺活量、第1秒用力呼气量、呼气流量峰值( peakexpiratory flow, PEF)。

3  URIs小儿麻醉术中的危险因素

30%的小儿术中心跳骤停是由PRAEs所引起的,是术中死亡的主要原因。URIs是小儿麻醉术中并发症的重要危险因素,可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事件的发生率增高2—7倍。这些不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、憋气、严重咳嗽和低氧血症等。

Parnis等用Logistic回归分析了2 051例手术患儿,确定URIs小儿择期手术的麻醉并发症有8个相关危险因素:①气道管理方法;②父母确认孩子“感冒”;③打鼾;④被动吸烟;⑤咳痰;⑥鼻黏膜充血;⑦麻醉诱导药物;⑧是否使用拮抗药物。

作者认为气道管理方法中,经口或经鼻气管插管者不良事件发生率最高,使用喉罩和面罩通气不良事件发生率低,但喉罩比面罩通气更易于行清除气道分泌物操作;父母认为孩子“感冒”是小儿感染的主要诊断要素;打鼾可导致小儿不完全气道阻塞或阻塞性睡眠呼吸暂停;吸入二手烟增加了小儿喉痉挛危险;咳痰、鼻黏膜充血者易发生上呼吸道梗阻;麻醉诱导药物如硫喷妥钠可引发较多的不良事件。

Tait等调查了年龄在1个月—l8岁之间的择期手术小儿1 078例,发现URls独立的危险因素有:①小于5岁小儿行气管插管;②早产儿史;③反应性气道病史;④父亲吸烟;⑤涉及气道的手术如扁桃体切除术、腺样体切除术、直接喉镜检查和支气管镜检查;⑥有大量分泌物;⑦鼻黏膜充血。

上述URls的独立危险因素都可导致PRAEs的发生率显著增加,但引起严重不良后果的情况较为罕见,大部分URIs患儿都可谨慎进行手术,并不会明显增加麻醉并发症的不良预后。

4 URIs小儿术前评估

有URIs症状的小儿手术必须进行仔细的术前评估,询问既往史包括呼吸系统疾病和感染病史、是否早产儿、过敏史、父母吸烟习惯等;现病史包括病程、流涕、喉咙痒痛、喷嚏、鼻充血、全身乏力、咳嗽和咳痰、发热情况等。父母提供的患儿病史很重要,Schreiner等的一项研究发现,父母确认孩子“感冒”能够很好预测喉痉挛,比麻醉医师仅凭患儿症状判断具有更大可靠性。

听诊双肺以排除下呼吸道受累,如有可疑需进行胸片检查。实验室检查常无特异性,白细胞升高多见于合并细菌感染。如有鼻充血、发热、呼吸困难、排痰性咳嗽、咳痰、脓性分泌物、嗜睡和哮鸣,患儿病情危险需进行重点评价。

URls小儿是否可以进行手术,至今未达成共识,但随着社会和麻醉技术的发展,更倾向于按计划手术。美国一项全国性调查¨0j表明,工作年限大于10年的麻醉医师中有27.2%不会因为URls而取消手术,而这一比例在T作短于10年的麻醉医师中上升到40.4%。

多数麻醉医师和文献认为,如果URIs患儿是急诊手术,则无麻醉禁忌,但必须了解掌握病情,制定详细麻醉方案,以便更好地预见和减少围麻醉期并发症的发生。对于择期手术,评估其风险/利益比值非常重要。需要考虑小儿主诉和年龄、并存病(如哮喘或心脏病)以及手术的类别。另外需要考虑的是该患儿URls的发病频率。

那些每年会发生URIs6—8次的小儿,很难精确何时适合进行择期手术。如果父母对手术有顾虑或外科医师对手术有顾虑,择期手术则应予以取消。

如果患儿并存其他疾病(尤其是心、肺疾患,或严重的神经肌肉疾患)、早产史、高热(>380C)、排痰性咳嗽、脓性分泌物、怀疑合并细菌感染、下呼吸道受累征象(如哮鸣、哕音)、大手术(气道、腹部、胸部手术等),应该取消择期手术并推迟至少4周。

5麻醉管理

如何优化URIs小儿的麻醉管理,关键在于掌握PRAEs的危险因素,提供最好的麻醉管理和护理。由经验丰富的儿科麻醉医师管理,可以避免许多PRAEs的发生,极少会导致严重的术中并发症或死亡。

5.1气道管理

气道管理的目标是最大程度减少分泌物和避免刺激潜在性的敏感气道。大量的分泌物是已知的风险因素,故在深麻醉下清除气道分泌物非常重要,不仅可以使吸痰操作的影响最小化,也可以防止分泌物堵塞气道,减少对气道的刺激。

URI小儿气道通气管理的选择很大程度上依赖手术的类型和持续时间、潜在性的误吸以及麻醉医师的个人习惯。气管插管是全身麻醉最常用的选择,在保障气道通畅、防止误吸方面有明显优势,尤其是鼻、口腔、咽喉部手术以及时间较长的手术,但气管插管操作和气管导管本身对气道有着强烈的刺激,特别是高反应气道。

研究表明,使用面罩通气,不良事件的发生率仅是气管插管的0.4倍,应尽量避免气管插管,特别是婴幼儿手术。而在某些特殊手术或时间较长的手术中,面罩通气是不合适的,可以选择喉罩来替代气管插管。

虽然von Ungern-Sternberg等研究发现,近期有URIs病史的患儿置人喉罩后,喉痉挛、咳嗽、低氧血症的发生率比健康小儿显著增加(分别为7.60/0 vs 3.1%、17.9% vs 7.50/0、19.3%vs 11.4%),幼儿的发生率更高,需多次置入喉罩者不良事件成倍增加,但与气管插管比较,URIs患儿行喉罩通气,呼吸系统总体并发症的发生率分别为73.9%和31.5%,风险有着降低。

5.2药物选择

5.2.1沙丁胺醇(舒喘灵)预处理

舒喘灵是短效、高选择性支气管p2受体激动剂,吸人后5 min起效,维持4h—6 h,微小的气溶胶颗粒直接作用于呼吸道的靶点,使气道平滑肌舒张,还可促进黏膜纤毛摆动,增强纤毛的清除功能,降低血管通透性,抑制炎症渗出水肿,使气道通畅,肺功能改善。能够有效预防和治疗哮喘小儿术中的支气管痉挛,对气道阻塞也有很好的作用。

在URls活动期以及症状消失后2周~4周内,支气管高反应性的病理生理学特征和支气管哮喘相似,因此舒喘灵对这些患者也是有效的。von Ungern-Sternberg等使用舒喘灵作为术前用药进行1项前瞻性研究,发现吸入舒喘灵(2.5 mg—5 mg),可使URIs小儿术中支气管痉挛、严重咳嗽发生率降低l倍,使PRAEs总体风险至少降低35%。因此,推荐将舒喘灵作为所有URIs或湿性咳嗽小儿的术前用药。

5.2.2常用吸入麻醉药

七氟烷、异氟烷和地氟烷是现在常用的吸入麻醉药,通过呼吸道进入肺循环,可对气道直接产生作用。七氟烷略带香味,对呼吸道无刺激性,血气分配系数低,诱导和苏醒都很迅速,即使是极不配合的小儿也可在2~3次呼吸内变得安静。

另外,七氟烷诱导后全身外周血管扩张,便于静脉穿刺,不会增加气道分泌物,能够松弛支气管平滑肌,抑制乙酰胆碱、组胺释放引起的支气管收缩,是小儿和成年患者麻醉诱导的最佳吸人麻醉药。异氟烷有刺激性气味,通常不用于全麻的诱导,吸人后可使收缩的支气管扩张,有利于减轻支气管哮喘。

地氟烷是第3代挥发性麻醉药,有难闻的刺激性气味,麻醉的诱导及苏醒均快,易于调节麻醉深度。l倍最低有效肺泡浓度的地氟烷用于无肺部并发症的成年人时有良好的耐受和效果,但高浓度(1.5倍最低有效肺泡浓度)可引起支气管收缩,总吸气阻力增大26%,最低吸气阻力增大30%。

一项前瞻性定群研究发现,使用吸入麻醉气体维持的小儿,地氟烷引起支气管痉挛、喉痉挛的风险分别是七氟烷的6倍和2.17倍,吸人地氟烷可使喉罩通气所致PRAEs的相关风险升高5.43倍。von Ungern-Sternberg等研究了吸人麻醉药对1岁~6岁小儿呼吸系统的影响,发现七氟烷可轻度扩张支气管,而地氟烷能够引起支气管痉挛、收缩,使正常小儿的气道阻力增大( 18.2+2.8 )010,高反应气道小儿的气道阻力增大( 53.9+5.O)%,显著影响呼吸功能,建议严格限制其使用。

5.2.3丙泊酚

常用的丙泊酚以中/长链脂肪乳为载体,呈乳白色,广泛用于小儿麻醉,注射疼痛的发生率约40%,是其常见的副作用,丙泊酚输注综合征(乳酸中毒、横纹肌溶解症、心力衰竭和肾功能衰竭)是最严重的并发症,但仅见于长期大剂量应用。丙泊酚相较其他药物有许多优势,如起效迅速,诱导平稳、麻醉苏醒质量好、无氯胺酮增加气道分泌物作用,能够降低术后恶心呕吐和术后躁动的发生率。

丙泊酚对气道具有保护作用,能够减轻气道高反应者肺部血管周围和支气管周围嗜酸性粒细胞浸润、组织水肿和气道上皮损伤。

Oberer等使用脑电双频谱指数监测,比较丙泊酚和七氟烷镇静对2岁~6岁小儿喉、呼吸道反射的作用,当脑电双频指数值保持在40或60时,丙泊酚组小儿喉黏膜喷洒蒸馏水引发的喉痉挛致呼吸停止都显著少于七氟烷组,呼吸停止>10 s的发生率分别为10%和26%、6%和26%。von Ungern-Sternberg等研究发现,与使用七氟烷麻醉比较,丙泊酚用于麻醉诱导,能够明显减少URIs患儿喉痉挛发作(分别为4%和2%),而在麻醉维持阶段,PRAEs的发生率也显著降低。

Lrman认为,尽管挥发性麻醉药如七氟烷毒性非常小,但使用静脉麻醉诱导比吸入诱导更能减少PRAEs的发生。

6  URls小儿围术期不良事件的处理

麻醉医师对URIs小儿的管理目标是防止术中不良事件的发生。然而,如果事件已经发生,就需要及时发现,即刻处理。喉痉挛和支气管痉挛是最常见的并发症,是气道受到刺激所引起的,可在麻醉的任一阶段发生,但最常见于麻醉深度不足,和或气道刺激如置入喉镜、插管、拔管、或分泌物刺激等。

6.1喉痉挛

喉痉挛主要发生于麻醉中的小儿,是对兴奋性刺激产生的喉部或呼吸道反射,伴有声带和/或声带假襞的长时间关闭,造成吸气时部分或完全呼吸道阻塞。喉痉挛多见于麻醉诱导期间和拔管后,婴儿、合并URls以及行气道手术的小儿喉痉挛风险增大,分别是对照组的2.33、2.05、1.97倍,而经验不足的麻醉医师管理不善也可导致小儿术中喉痉挛发生率增多,是对照组的1.69倍。

声门关闭可引起严重低氧血症、心动过缓和负压性肺水肿,若不能得到及时有效处理可危及生命,是麻醉后小儿死亡最常见的原因。

预防喉痉挛的发生非常重要,需要正确评估高危因素、及时清除气道分泌物、提供足够的麻醉深度、避免麻醉苏醒期间气道操作、行深麻醉拔管或完全清醒后拔管。一旦发生喉痉挛,处理包括气道开放措施、100%的氧气加压面罩通气、深度镇静如静脉注射丙泊酚1 mg/kg~2 mg/kg,必要时使用肌松药进行气管插管。

6.2支气管痉挛

麻醉期间支气管痉挛的特点是呼气哮鸣、呼气延长、和/或间断正压通气时气道压增高、或压力控制通气时潮气量减少,常因为气道受到刺激而诱发;为了防止出现严重的低氧血症,早期发现和处理非常重要。处理措施包括停止刺激、100%氧气通气、加深麻醉、给予支气管扩张剂如肾上腺素或舒喘灵等。

7小结与展望

URls小儿麻醉围术期危险性增加,并发症发生率高,但其有效的预防及处理策略有待深入研究。

本文作者:曾宪明 朱运河 张海龙

本文出自:《国际麻醉学与复苏杂志》2014年9月第35卷第9期P830~833

编辑: 杨洁

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