腹部手术的疼痛程度与手术方式、手术范围、手术种类等密切相关，因人而异，而术后疼痛主要来源于腹部切口。因此，阻断此来源的疼痛传导可大大减轻术后疼痛。
目前用于腹部手术术后镇痛的方法多种多样，阿片类药物为其中的主要药物，适用范围广。但是，阿片类药物无论用于全麻，还是椎管内给药，都可产生一系列的副作用，如恶心、呕吐、瘙痒、肠梗阻、尿潴留、便秘等，甚至呼吸抑制，且与剂量相关。
腹横肌平面(transversus abdominis plane block，TAP)阻滞技术是将局麻药注入TAP，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。深入的医学研究证实TAP阻滞技术可以很好用于腹部手术术后镇痛，大大减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副反应，让患者对总的镇痛效果更满意，使术后镇痛更安全。
1 TAP阻滞的解剖基础
腹壁前外侧的肌肉组织主要有3层，由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP，也就是TAP阻滞的目标平面（图1）。
注：EQ：腹外斜肌；IQ：腹内斜肌；TA：腹横肌
图1腹壁横截面
前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配( T6—LI)，这些神经离开椎间孔后越过横突，穿人侧腹壁肌肉，进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，在腋中线附近发出分支支配侧腹部皮肤，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支配腹中线附近的皮肤（图2）。
图2腹壁横截面
TAP阻滞是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药，阻断相关神经感觉传导，从而使前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛感觉减弱，达到镇痛效果。
2 TAP阻滞的操作方法
2.1 基于体表标志的“盲穿法”
2001年Rafi首次描述了TAP阻滞技术，通过Petit三角进针。Petit三角是腹部一个类似三角型的区域，以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌边缘为后边围成的区域。
我们可以在体表触摸到Petit三角的位置：首先，找到髂嵴，沿着髂嵴往后触摸，直到感觉到背阔肌的边缘，Petit三角位于背阔肌的前方，确定这个点后，在髂嵴上方、Petit三角区域向着头侧进针，直到两次突破感后，表示针已到达目标平面。
第1次进针的突破感是针尖穿破了腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第2次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间，即目标平面。
2.2 超声引导下TAP阻滞
2007年Hebbard等首次描述了超声引导下TAP阻滞技术。后经不断完善，方法如下：患者取仰卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部区域。将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认腹部3层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。调整探头位置，直到这些肌肉层的超声显像清晰为止。
在这3层肌肉中，腹内斜肌显像最明显。腹腔在腹横肌深面，可以通过肠袢的活动加以辨认（图3）。
注：Extemal Oblique：腹外斜肌；Intemal Oblique:腹内斜肌；.Transversus Abdominis:腹横肌；Peritoneal cavity:腹腔。
图3前外侧腹壁的肌肉层
如果肌肉层显像不好，可让探头从腹白线开始扫描，先确认腹直肌，再逐渐往外寻找最佳位置。
固定探头位置后，在探头上方采用平面内进针的方法，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药。如果药物注射点正确，推人局麻药时，在超声仪上可看到腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声的梭形的影像。
做此操作时，建议选用高频探头，因为相关的解剖组织比较表浅，显像更清晰。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散的范围，以观察药物扩散的速度等。
2.3 外科辅助人路
Chetwood等描述了一种腹腔镜辅助的TAP阻滞技术，用传统的“盲穿法”注药，目标平面被注药后，用腹腔镜可以看到，注药区域的壁层腹膜向腹腔凸出，这种可视化技术有助于避免产生腹腔内注射（TAP阻滞的并发症之一）。
最近，另一种腹腔反式入路法也被提到了。穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿过腹横肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标平面。
3 局麻药的种类及剂量
关于TAP阻滞时局麻药的使用，尚没有统一的标准，也缺乏充分的研究证据来证实哪种局麻药或多大剂量是最合适的。表1列出了近些年各种临床试验中所用的局麻药的种类及剂量，供临床使用参考。
4 TAP阻滞的临床效果
TAP阻滞在很多手术中被证明是安全、有效的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。
国外不少文献报道，运用TAP阻滞技术作为复合镇痛方式之一，主要有以下优点：
①减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副作用的发生；
②减轻疼痛，降低了视觉模拟评分；
③由于目标平面内血管分布极少，药物经血管吸收少而慢，故能维持较长的镇痛时间；
④硬膜外镇痛有时会导致不必要的运动阻滞，而TAP阻滞无此顾虑；
⑤对于有凝血功能障碍而不能行硬膜外镇痛的患者，TAP阻滞可作为一种新的选择方式；
⑥提高了腹部手术患者对术后镇痛总的满意度。
Petersen等系统回顾了7个随机、双盲的关于TAP阻滞用于腹部手术术后镇痛效果的实验，患者总例数364人，其中180人接受了TAP阻滞，包括“盲穿法”（实验3个）和超声引导下TAP阻滞法（实验4个）。
余下的184人为对照组，无TAP阻滞。手术种类包括大部肠切除术（腹部正中纵切口），剖宫产术，开腹全子宫切除术（下腹部横切口），开放性阑尾切除术，腹腔镜下胆囊切除术。
在所有实验中，TAP作为术后镇痛方式之一，静脉吗啡和非甾体抗炎药等作为补充方案，共同用于复合镇痛。对这7个实验数据进行Meta分析，结果令人振奋，实验组（TAP组）较之对照组，24 h内吗啡用量平均减少了22 mg。术后镇静、恶心、呕吐的症状也有所减轻。
在其中4个实验中，TAP阻滞降低了实验组患者术后早期在静息和运动状态的视觉模拟评分（还有一个实验未观察视觉模拟评分）。
然而，并不是所有试验都表明TAP阻滞技术较对照组有相对的优势，有研究者分析原因包括很多方面，如患者的肥胖程度影响TAP阻滞的成功率，研究对象年龄差异大，腹部手术切口位置不相同，手术方式差异大等。并且，有的手术涉及很多器官上的操作，造成更多的内脏疼痛，而这是TAP阻滞很难缓解的。
另外，鞘内吗啡的使用，也许会遮盖TAP阻滞镇痛的作用，因为吗啡的镇痛作用强大而持久，TAP阻滞的优势很难体现出来，尽管吗啡会导致更多的恶心、呕吐等副作用的产生。
5 TAP阻滞的并发症及禁忌证
TAP阻滞的并发症发生率极低，包括：感染、血肿形成、神经损伤、局麻药的毒性反应（局麻药使用剂量过大或误注入血管）、穿入腹腔、穿伤肠管、穿伤肝脏等。Farooq和Carey报道了l例误穿伤肝脏的，但事后发现患者的肝脏本就有病理性增大（至髂嵴），且他们用的是“盲穿法”。
Lancaster和Chadwick[2l也报道了1例误穿伤肝脏的，虽是在超声引导下，但由于操作者在未确定穿刺针位置的情况下就进行了穿刺所致。 TAP阻滞的绝对禁忌证包括患者拒绝、腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点的异常。凝血功能障碍是否为其绝对禁忌尚需进一步研究。
6 展望
综上所述，TAP阻滞作为腹部手术的复合术后镇痛方式之一，是安全、有效的。但是，这个领域尚有很多问题需要进一步研究及证实，如：TAP阻滞时最合适的局麻药种类及剂量、局麻药注射后血清中的药物浓度监测、单次注药后的镇痛维持时间、持续性镇痛（如注药后在TAP置管）的研究、合适的入路选择、对不同手术的镇痛效果的差异、注药后所阻滞的神经节段的区域范围等。
越来越多的实验证明，作为腹部手术术后镇痛方式之一，TAP阻滞是安全、有效的。较传统的镇痛方法，它的应用风险更低，镇痛效果更令人满意，可以减少传统镇痛模式阿片类药物的应用，从而减少术后镇痛的副作用，有着广阔的应用前景。目前国内对此领域的研究甚少，需进一步开展临床研究及应用。
本文作者：陈红芽 徐铭军
本文来自：《国际麻醉学与复苏杂志》2014年7月第35卷第7期P646~649
