随着微创技术的进步和微创理念的拓展，微创外科得以快速发展。微创手术对传统麻醉方法提出了更高的要求，也促进了麻醉学的发展。舒芬太尼是目前镇痛作用最强的新型阿片类药物，具有心血管功能稳定等特点。靶控输注( target-controlled infusion，TCI)技术使静脉麻醉更精确、平稳和可控。
因此，舒芬太尼TCI的临床应用日益增多。然而，舒芬太尼TCI通常采用的药代学参数是针对特定患者人群的研究结果，应用于其他患者时TCI的准确性如何尚未充分验证，所以TCI的准确性仍需不断检验，以保障临床麻醉的安全、有效和精细。本文对舒芬太尼TCI准确性的研究进展做简要综述，旨在为其临床广泛应用提供参考。
1 TCI准确性评价的指标及其意义
TCI准确性是指TCI系统应用于手术麻醉患者时，患者的实测血药浓度与TCI系统根据其内嵌的药动学参数所预计的患者血药浓度之间差异的大小。
实测血药浓度与预计血药浓度的差异越小，则说明TCI系统的准确性越高，适合临床应用：反之，如果实测血药浓度与预计血药浓度的差异较大，则表明TCI系统的准确性较低，临床应需慎重，应选用内嵌药动学参数适合所应用患者人群的TCI系统。
通常评价TCI准确性的指标有执行误差( performance error，PE)，偏离度(bias)，精确度( precision)，摆动度(wobble)和离散度( divergence)。各指标的计算方法和意义见表1。MDPE和MDAPE最常用，一般认为IMDPEI<15%、MDAPE<30%是临床应用可以接受的。
2 国外对舒芬太尼TCI准确性的研究
2.1 腹腔镜胃成形术的病态肥胖患者
Slepchenko等25选择11例施行腹腔镜胃成形术的病态肥胖患者（体重指数45 +6.5），采用Gepts模型的舒芬太尼TCI联合丙泊酚TCI全静脉麻醉。术中根据平均动脉压和心率调整舒芬太尼的效应室靶浓度，放气腹时停止舒芬太尼TCI。
结果显示，术中舒芬太尼靶浓度范围在0.3~0. 65 ng/ml，自主呼吸时（停止舒芬太尼TCI后平均50 min）舒芬太尼血浆浓度为(0. 13±0.03) ng/ml；MDPE为-13%，舒芬太尼TCI过程中MDAPE为26%，停止舒芬太尼TCI后24 h内MDAPE为17%，即舒芬太尼TCI的准确性在临床可接受范围内。表明从正常体重人群得出的药代学参数准确预计了病态肥胖患者的舒芬太尼血浆浓度。
本研究的启示是：第一，结果可能与应用Gepts模型（认为年龄和体重等不影响舒芬太尼药代学参数）有关。但是，不能由此推测采用不同舒芬太尼药代学模型或者其他麻醉药物TCI用于病态肥胖患者（不进行体重校正）都是准确的。
第二，患者自主呼吸恢复，以及睁眼和拔管时间较长（分别平均为52和58 min），说明如需患者术毕尽快苏醒，采用本研究的舒芬太尼靶浓度则应提前停药，或者选用较低舒芬太尼靶浓度。
2.2 长时间手术
Pandin等26观察了10例全麻下施行颈面部长时间手术( 520~ 1010 min)、一般状况良好的非肥胖成年患者，对舒芬太尼TCI（Gepts模型）复合丙泊酚TCI维持麻醉时的准确性进行了评估。结果见表2，说明长时间静脉输注时，舒芬太尼和丙泊酚联合TCI系统均能准确预计血药浓度，未受时间影响。
这提示我们，对一般状况良好的非肥胖成年患者，采用较长时间舒芬太尼和丙泊酚联合TCI的麻醉方法是安全、可行的。同时，应结合临床药效学进行观察。
2.3 心脏手术
Hudson等研究了冠状动脉旁路移植术时舒芬太尼TCI（Hudson和Scott等模型）的准确性。舒芬太尼效应室靶浓度为0.4~4.5ng/ml，复合吸人异氟烷维持麻醉。结果表明，心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）之前舒芬太尼TCI准确性较高(MDPE和MDAPE分别为-0.4%和18.4%)。
此后, Hudson等对CPB期间和CPB之后舒芬太尼TCI（Hudson和Scott等模型）的准确性进行了评价。首先得出MDPE为-1.7%，MDAPE为19.4%，采用本研究得出的药代学模型校正后MDPE为-0.1%，MDAPE为16.6%，校正前后的数值近似。
以上2项研究说明，采用Hudson和SCott 33等模型，舒芬太尼TCI麻醉用于CPB心脏手术过程中准确性良好。但是也有不同观点。
Barvais等对内嵌Gepts模型的舒芬太尼TCI用于心脏手术麻醉进行研究，观察到MDPE和MDAPE在CPB之前分别为-6.8%和18. 8%，而在CPB期间分别是- 42. 1%和40. 9%。说明舒芬太尼TCI在CPB开始前准确性较高，但在CPB期间误差较大，应慎用。
2012年，Jeleazcov等在冠状动脉旁路移植术中，设定舒芬太尼TCI（Gepts模型）血浆靶浓度为0.4和0.8 ng/ml。结果显示，CPB之前、CPB期间和CPB之后舒芬太尼TCI的MDPE分别为59. 6%、3.9%和- 10. 4%，血药浓度不稳定。因此认为舒芬太尼TCI的Gepts模型可能不适用于CPB心脏手术。
分析原因，可能由于Gepts模型源于非CPB心脏手术患者，鉴于CPB心脏手术的特殊性，采用源于CPB心脏手术患者的药代学模型，能提高舒芬太尼TCI的准确性。
3 国内对舒芬太尼TCI准确性的评价
目前国内应用舒芬太尼TCI的药代学参数，多数是以国外患者为研究对象所得出的模型，应用于国人的准确性国内已有观察报道。
3.1 高浓度舒芬太尼TCI（Bovill模型）
我们对舒芬太尼TCI进行了观察。舒芬太尼效应室靶浓度设定为4或6 ng/ml(TCI 30 min)用于长时间手术[(6.7±2.6)h]。结果：TCI期间MDPE、MDAPE和摆动度分别为-3.7%、18. 9%和19. 6%，停止TCI后8h内分别为- 29. 1%、31. 7%和15. 0%。
说明TCI期间准确性高，而在停止TCI后预计血药浓度与实测血药浓度差异较大，提示高浓度舒芬太尼TCI（Bovill模型）系统用于国人需要改进。
3.2 中等浓度舒芬太尼TCI（Bovill模型）
我们也对中等浓度舒芬太尼TCI的准确性进行了评价，调整舒芬太尼效应室靶浓度分别为0.4、0.6和0.8 ng/ml，在舒芬太尼血浆浓度与效应室靶浓度达到平衡后采集动脉血。
结果显示，老年组、中年组和青年组的MDPE分别为-9.9%、-9.3%和-8.5%，MDAPE分别为17. 2%、14. 5%和20.4%，摆动度分别为12. 0%、10. 3%和14. 5%。因此，中等浓度舒芬太尼TCI可安全、有效地用于成人全麻手术：国人的舒芬太尼实测血药浓度较靶浓度低约10%。
3.3 采用Gepts模型和修正后模型舒芬太尼TCI
张兴安等报道，择期手术患者18例，其中6例麻醉诱导舒芬太尼血浆靶浓度为0.8 ng/ml，术中维持0.2~0.8 ng/ml。考虑到国人体重(M)和中央室容积(Vi)与国外患者的差异可能影响TCI的准确性，将V，和M进行线性回归分析，修正药代学模型。另12例选用修正后模型，再次评价舒芬太尼TCI的准确性。
结果显示．采用Gepts模型时，MDPE和MDAPE分别为16. 7%和42.0%：而应用修正后的模型，MDPE和MDAPE分别是4.0%和22.3%。即修正参数后，舒芬太尼TCI的准确性提高，表明修正后参数更适合国人。
4 总结与展望
舒芬太尼TCI时，所选药代学模型、手术类型、患者身体状况、靶浓度以及血药浓度检测的灵敏度和精确性等因素，均可影响舒芬太尼TCI准确性的评价。
目前，对于国人选择Gepts等舒芬太尼药代学模型，采用较低浓度舒芬太尼TCI用于微创手术的准确性评价，尚待进一步研究，从而为临床合理应用舒芬太尼TCI提供参考，更好地服务于患者。
本文作者：唐慧敏 赵艳 郭向阳 崔德华
本文来自：《中国微创外科杂志》2014年4月第14卷第4期P375~377
