近期,Acta Anaesthesiologica Scandinavica 杂志发表了一例由我国学者 An X 等人报道的一例硬膜外麻醉后出现自发性低颅压综合征 (spontaneous intracranial hypotersion, SIH) 的病例,该病例起初被误诊为硬脊膜穿刺后痛痛 (post-dural puncture headache, PDPT),随后经过详细检查确诊为自发性低颅压。
病例描述:
56 岁男性患者,既往体健,无头痛等相关病史。接受 T11-T12 间隙硬膜外穿刺(18 G,Tuohy 针)置管,置管成功后给予 2% 利多卡因试验剂量,5 min 后给予 10 mL 0.75% 的罗哌卡因,整个过程顺利。术毕,拔除硬膜外导管。
术后,患者出现直立性头痛,伴随颈部僵硬和颈部不适症状,卧位可缓解。物理检查未发现异常体征,此外,血常规、生化检验以及头部 CT 无特殊发现。因此,该患者被诊断为 PDPH。
随后患者接受了包括卧床休息、药物止痛、补液等保守治疗,然而,治疗 15 天后头痛症状仍未缓解。由于,PDPH 通常为自愈性,所以,该患者就出院继续保守治疗。
3 个月后,患者因头痛难耐再次入院,同样,患者除了头痛和颈部不适,无其它任何神经症状。
随后患者接受了头颅 MRI 检查,发现了硬膜增厚和少量硬膜下渗出的慢性低颅压综合征的表现。患者,再次被诊断为 PDPH。并接受了 L3-L4 水平 20 mL 自体血补丁治疗。患者症状略缓解后,再次恢复到原来水平。
5 天后,患者接受了 MRI 和 CT 造影检查,发现 C5-C6 水平神经根处脑脊液漏。随后,患者接受了 T2-T3 水平 10 mL 自体血补丁治疗,治疗后头痛症状显著缓解,出院并随访 2 年,患者头痛症状完全消失,但仍存在轻度颈部不适症状。
图 1. A. T2 加权 MRI 显示在 C5-C6 脊髓水平(箭头处)硬膜外存在异常液体;B. C5-T1 水平(箭头处)存在多处脑膜膨出;C. CT 造影显示 C5-C6 水平神经根处(箭头处)脑脊液漏出。
低颅压综合征以体位性头痛为特征,一般由于脑体积减少、脑脊液减少或脑内血流量减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降,造成一系列的临床表现。
过去,人们认为该疾病十分罕见,但随着病理生理学以及影像学的发展,人们对该综合征有了更进一步的认识。目前,认为该疾病的发病率为 5/100000,发病高峰年龄为 40 岁,女性占多数。追问病史,患者往往有外伤史。该综合征的主要症状是直立性头痛,卧位时症状几乎消失。
由于该典型症状与 PDPH 极为相似,而且,麻醉医师和外科医生对该综合征不太熟悉,因此,很容易被误诊为 PDPH,尤其是那些进行过硬膜外或蛛网膜下腔穿刺的患者。脊髓的核磁检查以及 CT 造影有助于该综合征的诊断。
治疗上包括保守治疗(卧床休息、补液、口服止痛药物等),当保守治疗无效时,可考虑硬膜外自体血补丁。