病例
患者，30 岁，体重 47 kg，既往体健，因「原发性不孕，纵隔子宫，子宫肌瘤」在全麻下行「宫腹腔镜联合下子宫纵膈切除术」。 入室后开放静脉通道，监测生命体征，常规静脉诱导，气管插管，机械通气，根据 PetCO2 调节呼吸参数。根据 BIS 值调节异丙酚靶控浓度。宫腔镜下子宫纵膈切除完成，手术进行至约 1 小时。
膨宫液 5% 葡萄糖液约使用 5000 mL，流出约 3000 mL。腹腔镜观察，发现无法进镜，腹部膨隆，进腹后肠管肿胀严重。此时 Paw 升至 22 cm H2O，立即动脉穿刺置管，监测有创动脉血压并行血气分析，见表 1。双肺听诊可及大量湿性罗音，球结膜水肿明显，诊断为水中毒。予速尿 20 mg iv。30 min 后尿量为 700 ml，再次推注速尿 20 mg ，KCL 10 g iv-vp，并复查血气分析。调节 PEEP 至 9 cmH2O。45 min 后，继续推注甲强龙 40 mg，乌司他丁 30 万 u，速尿 20 mg 。
75 min 后 SpO2 升至 99%，Paw 降至 17 cmH2O，患者恢复自主呼吸。气管导管喷出大量水性液体，再度予以镇静，肌松，控制呼吸，复查血气。再次利尿 600 mL，予异丙酚维持镇静，吗啡 10 mg 分次静注，PEEP 8 cmH2O，带管送 ICU 。术中共输液约 1000 mL，出血量约 350 mL，尿量 3000 mL。ICU 予利尿，护脑，输血浆等治疗，利尿 3000 mL 左右，于次日晨拔除气管导管，送返病房，3 日后出院，无并发症。
讨论
水中毒又称过度水化综合征，本病例行宫腹腔镜联合手术后出现血钠下降，气道压增加，肺水肿，血压下降等症状，但未出现神经并发症，与及时采取强心利尿脱水等对症治疗有关。
所有水中毒临床表现均与膨宫液进入体内至血浆胶体渗透压与血容量急剧增加有关，随着血钠逐步降低，临床症状逐渐加重。当低于 120 mmol/L 时可出现肌力下降，反应消失，直至死亡。椎管内麻醉患者一般情况表现为早期烦躁，恶心呕吐，后逐渐转为表情淡漠，胸闷气促，严重者甚至意识障碍，休克昏迷。全麻患者可见颜面部，眼结膜水肿，颈静脉充盈，怒张，腹部膨隆。呼吸系统表现为气道压升高，氧饱和度进行性下降，听诊双肺可闻及大量湿性啰音。
水中毒治疗以利尿，纠正低钠血症，处理呼吸循环系统并发症为主。当怀疑患者有水中毒表现或手术时间超过半小时以上，应常规注射 10 至 20 mg 呋塞米，如出现水中毒，静脉注射呋塞米 20 mg 后根据症状逐步加大剂量。本病例 SPO2吸空气一度恢复至 98%，但后期又出现左心衰表现，经继续 PEEP 机械通气，利尿等治疗后方拔管送 ICU，因此应注意患者循环负荷过重引起的左心衰症状反复。一般水中毒临床症状经治疗后可在 12 小时内消失。
通过此例患者得到经验教训：
（1）术前评估，对患者诊断，拟行手术方式，术前用药等应仔细评估，同时医院应实施医师分级制度，防止出现医源性手术时间过长。
（2）术中管理 ，如不要求腹腔镜探查尽量选择椎管内麻醉，但全麻不能作为延迟水中毒诊断的理由，麻醉医师因随时注意患者意识变化，球结膜水肿情况，手术进展，液体进出量等。因此应尽量在合适压力下手术，防止膨宫液吸收过多。手术应在一小时以内完成，最多不能超过 90 分钟。手术进行 1 小时时应提醒手术医师，如无法一次性完成者，应择机第二次手术。
（3）术中监测 整个手术过程应准确监测液体出入量，可以明确进入体内液体量，但很难在手术过程中实现，同时应及时监测血电解质，血气变化，应尽量在术前常规行动脉穿刺测压。
