一些接受椎管内无痛分娩的产妇会经历严重的上背部疼痛，常见于肩胛间区。这种疼痛使得椎管内镇痛（麻醉）管理变得复杂，文献中也没有很好的描述。这种疼痛会在硬膜外腔追加麻醉药物时加重，在减缓或停止硬膜外给药，硬膜外给予芬太尼，静脉阿片类药物，撤出硬膜外导管 1～2 cm 或完全撤出时，疼痛可缓解。此外，经历这些疼痛患者剖宫产比例大大增加。
最近美国的 Klumpner 教授等介绍了 3 例椎管内分娩镇痛相关的肩胛疼痛病例和疼痛管理并阐述了发生这种疼痛的可能的机制，发表在 Canadian Journal of Anesthesia 杂志上。
病例 1
患者 18 岁，G1P0，身高 163 cm，体重 84 kg，BMI 为 32 kg/m2，估计妊娠（EGA）37.1w 进行自然分娩，有妊娠高血压。分娩镇痛采用 L4～5间隙的腰硬联合（CSE），镇痛起始鞘内注射芬太尼 25ug，0.0625% 布比卡因和芬太尼 2ug/ml 通过患者自控镇痛（PCEA）维持。
分娩过程中出现 3 次爆发痛，追加镇痛药物。前两次发生于 CSE8.5 小时 和 12 小时，分别硬膜外 0.125% 布比卡因 15 mL。第三次在镇痛起始 18 小时后，给予 0.1% 利多卡因+0.25% 布比卡因各 5 mL。在镇痛起约 19 小时 后给硬膜外给药累积 312 mL，入室行剖宫产手术。
在硬膜外给予含 1：20 万肾上腺素的 2% 利多卡因 20 mL，感觉平面没有到达 T7，再次给予利多卡因时患者主诉肩胛间区疼痛。硬膜外行 100ug 芬太尼缓解疼痛。L3～4 间隙重新穿刺，硬膜外 3% 氯普鲁卡因 10 mL，未出现肩胛间区的疼痛，顺利进行剖宫产。
病例 2
患者 33 岁，G2P1，身高 160 cm，体重 78 kg，BMI30.7 kg/m2，EGA 为 37w，因胎儿三体综合征进行引产。宫口扩张 1 cm 开始进行 CSE 分娩镇痛，布比卡因 2.5 mg，芬太尼 15ug，之后 PCEA 与病例 1 方案相同。
6 小时后出现肩胛区和颈部疼痛，此时硬膜外累积给药 120 mL。降低 PCEA 基础输注速率至 6 mL/小时，布比卡因浓度有 0.0625% 提高至 0.11%。1 小时后上述疼痛缓解。CSE 后 15 小时患者出现爆发痛，硬膜外追加 0.125% 布比卡因 10 mL，推注时再次出现肩胛间区疼痛，推注结束后自行缓解。
病例 3
患者 27 岁，G3P0，身高 157 cm，体重 71 kg，BMI28.6 kg/m2，EGA 为 40.1w。接受 CSE 后给予鞘内注射芬太尼 25ug，PCEA 方案同前。9.5 小时后患者出现严重肩胛区疼痛并放射至胸前，与患者不断追加 PCEA 药物有关。硬膜外累积给药 116 mL，将布比卡因由 0.0625% 提高到 0.11%，PCEA 输注速率不变。硬膜外芬太尼 100ug，1.5小时后肩胛区疼痛完全缓解。
对于这种独特的麻醉并发症的原因知之甚少，并未发现其对患者长期影响的报道。但这种疼痛可导致镇痛不足，无法提供及时的硬膜外镇痛，剖宫产手术风险增加等。而肩胛间区疼痛的发生机制和风险因素的识别，是今后研究重点。临床工作中应注意该并发症的高危患者，制定有效的治疗方案，观察其对患者的长期影响。
