常规术前镇静:究竟利大于弊 还是弊大于利?

2017-08-31 15:25 来源:丁香园 作者:一叶飘零
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作为麻醉医生,我们每天都会碰到进入手术室后紧张无比的患者,患者的恐惧与焦虑来自于方方面面,归纳起来主要有以下几点:

1. 害怕疼痛

69.1% 的患者害怕术中及术后疼痛,因病人对麻醉、手术及相关问题认知不足,往往导致产生焦虑。

2. 担心后遗症/残疾给家人增加负担

45.8% 的患者担心手术造成残疾或手术的后遗症给家人增加负担。

3. 害怕手术意外

41.7% 的患者担心手术或麻醉意外导致死亡。

过度的焦虑将导致患者循坏出现波动,原本血压正常的患者,血压升高,心率增快,紧张的患者甚至难以完全配合麻醉医生。如果患者有隐匿的心脑血管问题,过度的紧张就有可能造成意外情况,适当术前镇静可以减少患者的紧张与焦虑情绪。但是另外一方面,镇静药物又有其副作用,例如矛盾反应、过量导致的呼吸抑制、以及对于术后认知功能的不可预料的影响。

那么常规术前镇静,利大于弊,还是弊大于利呢?

在法国医院的研究表明,常规术前镇静,弊大于利!

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图 1

该研究选自法国的 5 家医院的 1062 名患者,包括不同的择期手术。他们被随机分为三组:镇静组(进入手术室两小时前服用 2.5 mg 劳拉西泮),安慰剂组,无术前用药组。患者于术后 24 小时填写关于自己感受的问卷。

研究结果发现,与其他两组相比,术前服用劳拉西泮并没有改善总体的患者满意度。在关于患者满意度的 EVAN-G 量表中,劳拉西泮组的得分为 72(95%CI,70-73),无用药组和安慰剂组分别为 73(71-74)和 71(70-73)。

在该研究中,术前镇静不但没有较其他未进行术前镇静的患者提高满意度,反而带来了一系列副作用,包括了拔管时间延长(劳拉西泮组的平均术前拔管时间为 17 分钟(14-20),无用药组和安慰剂组分别为 12(11-13)和 13 分钟(12-14)),而且麻醉结束后 40 分钟的认知功能的恢复,镇静组要明显低于其他两组。

最后,文章结论是,术前常规使用劳拉西泮镇静并没有什么益处(文章中同时表示,尽管只研究了劳拉西泮这一种镇静药,但是可能代表了苯二氮卓这一类药物)。

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图 2

无独有偶,荷兰的多中心研究中也得出了相同的结论,术前常规镇静与抵达术前等待区域的镇静状态没有必然联系(荷兰术前镇静非常普遍,研究更具有意义)。

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图 3

该调查采用了问卷方式,共调查了 69 家综合医院,2 家专科医院。

下图为调查问卷的样式

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图 4

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图 5

主要调查术前镇静的患者比率,应用镇静药物的类型,剂量,给药方式,以及给药时机,以及到达手术室等候区域时的镇静状态。

结果

最终,此次调差问卷总体反馈率达到 84.9%,46.8% 的住院患者和 30.4% 的日间手术患者接受了术前镇静,最常用的的药物是咪达唑仑(62.7%),最常用的的时机是术前一小时口服。

结论

术前应用镇静药物与降低患者焦虑没有必然联系!

也就是说,无论你术前用不用镇静药物,该焦虑的患者还是会焦虑,这与我们应用术前镇静药物的期望显然相悖。

调查显示,在荷兰最常用的术前镇静药物是咪达唑仑(62.7%)奥沙西泮(20.2%)替马西泮(7.8%),最普遍的应用时机是术前一小时口服。

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图 6

数据分析发现,无论是否给予术前镇静药物,麻醉医生都会将 12% 的住院病人评价为焦虑、不安、紧张的患者,83.9% 的住院患者为不紧张焦虑的,4.0% 的住院患者为过度镇静而无法交流,在日间手术患者中这三类人的比率分别为 15.0%、83.5%、1.4%。

在住院病人中,除了应用镇静药物与过度镇静有弱的正相关性以外,术前应用镇静药物与抵达术前等待区域的镇静状态没有必然联系。

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图 7

在日间手术患者的分析中,等到了类似的结论。

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图 8

作者最后分析了出现可能的原因,例如药物可能未必起效,以及麻醉医生判断患者镇静状态可能出现偏差,但是作者还是呼吁各位同行,考虑到镇静药物的副作用,术前应用镇静药物还是要谨慎!

同时指南指出,术前应用镇静药物的时机是少数患者需要时,而不是常规应用,但是指南缺乏细则,因此作者呼吁,制定更多指南,包括最佳的术前镇静药物选择、时机、给药方式、患者的评估与选择。

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图 9

看了这么多研究,最后想说一句,越多越多非药物能够缓解术前焦虑的今天,术前药物镇静,要谨慎,未必能达到你的预期效果,反而可能带来不必要的麻烦。

英文文献原文出处

1. Routine use of sedatives before surgery has little benefit, study shows. BMJ 2015;350:h1158

2. Preoperative use of anxiolytic-sedative agents; are we on the right track?Journal of Clinical Anesthesia (2016) 33, 135–140

参考文献

[1] 李敏, 王燕婷, 彭哲哲等. 法洛四联症患儿术前镇静的研究进展 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2016,37(11):1027-1030,1035.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2016.11.015.

[2] 张园, 岳红丽, 韩如泉等. 右美托咪定与咪达唑仑鼻腔给药用于神经外科手术患儿术前镇静效果的比较 [J]. 中华麻醉学杂志,2015,35(9):1101-1103

[3] 王彬, 孙立新, 刘红等. 右美托咪定鼻腔给药用于先天性心脏病患儿术前镇静的可行性 [J]. 中华麻醉学杂志,2014,34(7):818-820.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2014.07.011.

[4] 杨占宝, 岳琳. 术前镇静对伴有陈旧性心血管病老年人根管治疗的影响 [J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(29):85-86.DOI:10.3969/j.issn.2095-6681.2016.29.062.

[5] 吴丽娟, 纪钦泉, 吴楚华等. 术前镇静及访视心理干预对手术患者心理应激反应的影响 [J]. 广东医学,2006,27(3):343-345.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2006.03.019.

编辑: 黄蓓蓓

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