常规术前镇静:究竟利大于弊 还是弊大于利?

2017-08-31 15:25 来源:丁香园 作者:一叶飘零
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作为麻醉医生,我们每天都会碰到进入手术室后紧张无比的患者,患者的恐惧与焦虑来自于方方面面,归纳起来主要有以下几点:

1. 害怕疼痛

69.1% 的患者害怕术中及术后疼痛,因病人对麻醉、手术及相关问题认知不足,往往导致产生焦虑。

2. 担心后遗症/残疾给家人增加负担

45.8% 的患者担心手术造成残疾或手术的后遗症给家人增加负担。

3. 害怕手术意外

41.7% 的患者担心手术或麻醉意外导致死亡。

过度的焦虑将导致患者循坏出现波动,原本血压正常的患者,血压升高,心率增快,紧张的患者甚至难以完全配合麻醉医生。如果患者有隐匿的心脑血管问题,过度的紧张就有可能造成意外情况,适当术前镇静可以减少患者的紧张与焦虑情绪。但是另外一方面,镇静药物又有其副作用,例如矛盾反应、过量导致的呼吸抑制、以及对于术后认知功能的不可预料的影响。

那么常规术前镇静,利大于弊,还是弊大于利呢?

在法国医院的研究表明,常规术前镇静,弊大于利!

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图 1

该研究选自法国的 5 家医院的 1062 名患者,包括不同的择期手术。他们被随机分为三组:镇静组(进入手术室两小时前服用 2.5 mg 劳拉西泮),安慰剂组,无术前用药组。患者于术后 24 小时填写关于自己感受的问卷。

研究结果发现,与其他两组相比,术前服用劳拉西泮并没有改善总体的患者满意度。在关于患者满意度的 EVAN-G 量表中,劳拉西泮组的得分为 72(95%CI,70-73),无用药组和安慰剂组分别为 73(71-74)和 71(70-73)。

在该研究中,术前镇静不但没有较其他未进行术前镇静的患者提高满意度,反而带来了一系列副作用,包括了拔管时间延长(劳拉西泮组的平均术前拔管时间为 17 分钟(14-20),无用药组和安慰剂组分别为 12(11-13)和 13 分钟(12-14)),而且麻醉结束后 40 分钟的认知功能的恢复,镇静组要明显低于其他两组。

最后,文章结论是,术前常规使用劳拉西泮镇静并没有什么益处(文章中同时表示,尽管只研究了劳拉西泮这一种镇静药,但是可能代表了苯二氮卓这一类药物)。

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图 2

无独有偶,荷兰的多中心研究中也得出了相同的结论,术前常规镇静与抵达术前等待区域的镇静状态没有必然联系(荷兰术前镇静非常普遍,研究更具有意义)。

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图 3

该调查采用了问卷方式,共调查了 69 家综合医院,2 家专科医院。

下图为调查问卷的样式

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图 4

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图 5

主要调查术前镇静的患者比率,应用镇静药物的类型,剂量,给药方式,以及给药时机,以及到达手术室等候区域时的镇静状态。

结果

最终,此次调差问卷总体反馈率达到 84.9%,46.8% 的住院患者和 30.4% 的日间手术患者接受了术前镇静,最常用的的药物是咪达唑仑(62.7%),最常用的的时机是术前一小时口服。

结论

术前应用镇静药物与降低患者焦虑没有必然联系!

也就是说,无论你术前用不用镇静药物,该焦虑的患者还是会焦虑,这与我们应用术前镇静药物的期望显然相悖。

调查显示,在荷兰最常用的术前镇静药物是咪达唑仑(62.7%)奥沙西泮(20.2%)替马西泮(7.8%),最普遍的应用时机是术前一小时口服。

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图 6

数据分析发现,无论是否给予术前镇静药物,麻醉医生都会将 12% 的住院病人评价为焦虑、不安、紧张的患者,83.9% 的住院患者为不紧张焦虑的,4.0% 的住院患者为过度镇静而无法交流,在日间手术患者中这三类人的比率分别为 15.0%、83.5%、1.4%。

在住院病人中,除了应用镇静药物与过度镇静有弱的正相关性以外,术前应用镇静药物与抵达术前等待区域的镇静状态没有必然联系。

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图 7

在日间手术患者的分析中,等到了类似的结论。

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图 8

作者最后分析了出现可能的原因,例如药物可能未必起效,以及麻醉医生判断患者镇静状态可能出现偏差,但是作者还是呼吁各位同行,考虑到镇静药物的副作用,术前应用镇静药物还是要谨慎!

同时指南指出,术前应用镇静药物的时机是少数患者需要时,而不是常规应用,但是指南缺乏细则,因此作者呼吁,制定更多指南,包括最佳的术前镇静药物选择、时机、给药方式、患者的评估与选择。

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图 9

看了这么多研究,最后想说一句,越多越多非药物能够缓解术前焦虑的今天,术前药物镇静,要谨慎,未必能达到你的预期效果,反而可能带来不必要的麻烦。

英文文献原文出处

1. Routine use of sedatives before surgery has little benefit, study shows. BMJ 2015;350:h1158

2. Preoperative use of anxiolytic-sedative agents; are we on the right track?Journal of Clinical Anesthesia (2016) 33, 135–140

参考文献

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编辑: 黄蓓蓓

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