临床述评:预防阿片类药物诱发的痛觉过敏

2016-07-20 10:45 来源:丁香园 作者:小仔子
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阿片类镇痛药,主要包括激动阿片受体的镇痛药(包括阿片生物碱类镇痛药、合成阿片类镇痛药)及具有镇痛作用的其他药物。目前,阿片类药物是临床上治疗各种中到重度疼痛的最常用药物,手术病人和慢性疼痛患者大都需要使用阿片类药物进行疼痛治疗。

然而,阿片类药物在提供镇痛作用的同时还可能带来许多不良反应,甚至诱发痛觉过敏(OIH,opioid-induced hyperalgesia);OIH 是指患者使用阿片类药物后痛阈降低或是对正常疼痛刺激表出现过激反应,这一现象无疑与使用阿片类药物的初衷背道而驰。近期,来自法国凡尔赛大学的 Fletcher 教授等就如何预防 OIH 进行了述评,文章已发表于 Br J Anaesth。

以瑞芬太尼为例,其作为新型超短效μ 阿片受体激动剂已被广泛应用于临床麻醉及疼痛治疗的各个领域;瑞芬太尼可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物,因而起效迅速、作用时间短、消除迅速、连续输注无蓄积。但同时瑞芬太尼诱发的痛觉过敏也一直是让麻醉医生们头疼的问题。

研究表明,临床相关的瑞芬太尼浓度可以快速、持久的增强 NMDA 受体系统应答,使脊髓背角神经元去极化,最终诱发痛觉过敏的形成。同时,瑞芬太尼诱发的痛觉过敏是剂量依赖性的,术中使用大剂量的芬太尼,患者在术后对吗啡的需要量、出现持续术后疼痛的几率都会相应增加。此外,OIH 还与神经免疫、炎症因素及基因因素等相关。

来自 Comelon 教授及其同事的一项随机、双盲、安慰剂对照、交叉研究显示,结束瑞芬太尼输注时逐渐减停药或许能够预防 OIH 的发生。参与该研究的 19 名志愿者接受了持续 30 min 的瑞芬太尼输注(血药浓度 2.5 ng/mL), 结束输注时采用立即停药或是逐渐停药的方式,并采用热疼痛测试和冷压痛测试在输注期间、输注后 45 ~ 50 min、105 ~ 110 min 对志愿者的疼痛感受进行评估。

与立即停药相比,逐渐停药结束瑞芬太尼输注能有效预防 OIH 的发生,但具体机制目前仍不清楚。此外,研究人员亦尝试降低瑞芬太尼的剂量、在围术期使用氯胺酮、非甾体类抗炎药及一氧化二氮等不同方法来减少 OIH 的发生,但所有这些方法都会导致其他副作用的发生。

在未来的研究中,逐渐停药结束瑞芬太尼输注仍是预防 OIH 的一个极具前景的方向;如果阐明该方法的具体机制,预防 OIH 将变得更加简单、廉价,同时能规避许多副作用的发生。

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编辑: 王妍

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