胸部手术术后伤口疼痛抑制患者有效呼吸及咳嗽，降低通气功能，导致术后肺部并发症，因而开胸手术术后对镇痛的要求相对更高。本例病人高龄患者, 合并症多, 需要考虑完善镇痛同时降低术后并发症。
医生姓名：叶伟光 点评专家：赵磊 医院名称：首都医科大学宣武医院
患者信息
性别：男
年龄：76 岁
身高：165 cm
体重：64 kg
本院就诊日期：2016 年 3 月 1 日
病例概况
主诉：咳嗽咳痰四月，发现右上占位三月。
现病史：患者 3 月前体检，胸部 CT 发现右肺上叶占位。2016－02-25 胸部 ct 复查右肺上叶占位较前增大。无胸痛及呼吸困难，无恶心呕吐及呕血，无发热、乏力盗汗及消瘦。
既往病史：高血压病史，血压最高 180/100 mmHg, 冠心病 5 年，一年前行冠脉搭桥术、左锁骨下动脉支架植入术；陈旧性脑梗病史，现遗留右侧肢体轻瘫。
术前诊断：右肺占位、高血压、冠心病、糖尿病、脑梗。
拟行手术：胸腔镜下右肺上叶切除术。
一般情况与体格检查: 患者一般情况可，经药物规律治疗后高血压控制可，日常活动无心绞痛发作，血糖控制可。两肺听诊：两肺呼吸音较粗；无双下肢水肿。
与麻醉相关的辅助检查: 静态肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，通气储备 63%。
超声心动图：EF 60%，节段性室壁运动异常，主动脉瓣反流（轻度），双室舒张功能减低。
颈动脉超声：双侧颈动脉狭窄伴多发斑块。
术前访观
伴随用药情况：规律服用美托洛尔 25 mg，硝苯地平 10 mg 二甲双胍。
麻醉风险评估：ASAⅢ级
插管评估：Mallampati I 级，张口度正常，颈后仰度正常，下颌活动正常。
拟实行麻醉方式：双腔气管插管全身麻醉
麻醉要点
麻醉诱导：咪唑安定 2 mg，羟考酮 14 mg，依托咪脂 12 mg，罗库溴胺 60 mg，1% 丁卡因表面麻醉。
术中：丙泊酚 3-5 mg/kg.h，羟考酮 0.03-0.05 mg/kg.h，右美托咪啶 0.1-0.2 mg/kg.h，间段推注罗库溴胺。
手术结束前：羟考酮（术毕前 30 min 给予 0.05 mg/kg）
苏醒与拔管（PACU）手术结束后 10 min 患者清醒，自主呼吸恢复 RR10 次/min，顺利拔管，未诉疼痛。返 PACU 后继续监测生命体征，30 min 后达到离室标准，安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA 记录：
配方：羟考酮 50 mg 加生理盐水稀释到 100 ml。
参数设定：Bolus:4 ml，时间锁定：10 min，无背景剂量。
随访情况：
病例小结
肺切除手术方式从开放式手术向电视辅助胸腔镜手术和机器人肺切除术发展。但是手术技术的发展并没有明显降低死亡率、住院时间和肺部并发症的发生率。肺部并发症仍然是肺切除术后死亡的主要原因。肺部并发症包括轻度并发症例如肺不张、肺部感染和严重的并发症例如急性肺损伤和成人呼吸窘迫综合症。
胸部手术术后伤口疼痛抑制患者有效呼吸及咳嗽，降低通气功能，导致术后肺部并发症如肺不张、肺炎的发生；而老年患者呼吸功能下降，术后发生呼吸系统并发症的风险更高，因而开胸手术术后对镇痛的要求相对更高。
目前胸科术后镇痛多采用强阿片类药物，例如芬太尼或舒芬太尼，但是芬太尼或舒芬太尼使用在老年患者可能会产生呼吸抑制等严重并发症，同时对于肿瘤患者，芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物会产生免疫抑制作用，对肿瘤患者的远期预后可能产生不良后果。
盐酸羟考酮为μ、κ阿片受体阿片受体双重激动药，作为 u 受体激动剂能很好的抑制内脏痛，同时起效快（2-3 min）能迅速控制爆发痛；作用时间长达 3.5 h, 既能避免频繁用药又能满足术后镇痛要求，适合病人自控镇痛；消除半衰期短（3.5 h）不易蓄积，可长时间反复用药；代谢产物无活性，提高了用药安全性。相比芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物免疫抑制低，是肿瘤患者的较好选择。
教授点评
本例病人高龄患者, 合并症多, 需要考虑完善镇痛降低术后并发症，羟考酮全程镇痛管理一方面镇痛完善，另一方面考虑到了对术后免疫的影响，该镇痛方案能够使患者获益良多。
