目前剖宫产高居国内手术量之冠，且大多采用腰硬联合麻醉。虽然剖宫产术麻醉神经并发症率并不显著高于其它手术，但因绝对数量大引起学界和社会对麻醉并发症高度关注。这既与剖宫产性质特征和数量巨大有关，也与麻醉管理有关。其中既有麻醉方案的问题，也有医师技术操作经验的因素。
虽然很多问题并未彻底解决，甚至尚未认识清楚，但加强细节管理可能有助于降低其发生率。笔者通过以下七大方面来简述防范措施，若有不足，还请各位指出。
术前评估
大部分剖宫产术是无计划的急诊或亚急诊手术，尤其在繁忙的基层妇产专科医院基本是随机进行，没有足够时间和人力去做高质量的术前访问。因此，加强术前十分钟的即刻麻醉评估尤为关键。产妇入手术室后应详细、启发式询问既往手术和麻醉史、有无麻醉并发症，本次妊娠晚期有无下肢、腹股沟或会阴区感觉迟钝、麻木、疼痛等产科相关神经异常等，这些常常要引导和追问才能问出来。必须仔细触诊检查有无腰椎结构或曲度异常，排除禁忌证并对困难做出预判后，才能对适宜的产妇选择麻醉方案。
穿刺点选择和确认
产妇因大子宫导致腰椎间隙和曲度发生很大变化，难免影响穿刺针的进入和前进方向，助手的协助扶持产妇体位是非常必要的。肥胖很容易导致椎间隙判断异常，极端肥胖者甚至不能触摸棘突。在间隙判断不清时应触摸肩胛下角确认 T 7 棘突，并与 L5～S1 间隙对应行双向对照判断，确认穿刺点无误后用钝物做个清晰的皮肤压痕标志定位，在穿刺中以此为基准保持针方向，需倾斜针头时注意意外刺入相邻间隙的可能。
联合麻醉时穿刺点应尽可能选择 L3～4 间隙，只有在判断 L3～4 间隙确实存在困难时，才考虑选择 L2～3 间隙，以免误判穿刺 L1～2 间隙。操作遇到困难时可能需要倾斜针头，意外进入高一个椎间隙。由于 L3 以下部位腰椎管宽大，L3～4 间隙注射等容积的麻药液，麻醉平面上移速度和高度不如 L2～3 间隙更佳，应及时硬膜外注射液体（盐水或低浓度局麻药）调节麻醉范围。
消毒皮肤和器械清洗
碘伏消毒完成后应等 1 分钟左右待消毒成分起作用，此时间内做好穿刺针和药物的准备，便于操作时有条不紊顺序进行。穿刺前用酒精彻底清洁皮肤上的碘伏，防止针尖将消毒液带入组织深部。所有进入组织内的器械必须用挂盐水冲洗，腰麻药物必须用过滤器抽吸，局麻针头不能用来抽取腰麻药，这些细节务必重视。
穿刺时脊神经刺激征的分析与处理
椎管内联合麻醉中，腰麻针头进入蛛网膜下腔，受限于硬膜外针的导向，如果硬膜外针尖位置严重偏离椎管中线，可能导致腰穿针刺伤一侧的脊神经。硬膜外针尖也可能已经将硬脊膜向前顶起，压迫硬脊膜囊变形呈帐篷状，此时硬脊膜前方可能已经非常接近脊神经。
在穿刺中腰麻针尖刺过硬脊膜后出现神经刺激征是很常见的，本院剖宫产统计数据发现主要与穿刺困难有关，不同等级的医师均可能发生，似乎与脊神经损伤并发症没有必然联系。此时应根据病人的感觉分辨可能的原因，决定是否继续完成麻醉。
如果针尖处于椎管的后正中位置，腰麻笔尖针穿破硬脊膜的过程是先将硬脊膜向前持续顶起，当硬脊膜达到最大张力后被刺破针尖进入蛛网膜下腔，由于硬脊膜穿破后快速回缩导致针尖瞬间向前突出，如果正对位置有马尾神经有可能被触及产生一过性的下肢麻木放射样感觉，但不会持续存在或反复出现。麻醉可以继续进行，一般不会导致术后神经并发症。
减少这种意外的方法，是在腰穿针刺破硬脊膜时采用捻转前进技巧，即确认硬膜外针位置无误后，腰穿针插入到硬脊膜阻力时不要直接向前顶压，而用拇指和食指捏住针尾边捻转边前进，依靠针的锥子尖慢慢分离硬脊膜纤维进入蛛网膜下腔，从而避免针尖的突然过度深入。
如果硬膜外针尖已经严重偏离椎管后正中线，引导腰穿针尖从硬脊膜囊圆柱小切面进入蛛网膜下腔，就有可能刺中一支脊神经根，此时病人反复出现神经刺激感觉，如一侧下肢或臀部的胀麻疼痛，此时应立即退出腰穿针，立即静脉给予地塞米松 5～10 mg，或有利于减轻神经炎症水肿。如果停止刺激后症状消失，也可更换高位间隙改用单纯硬膜外麻醉，或直接改全麻为宜。
腰麻药物选择
产科麻醉应尽可能减少对产妇术后和婴儿的不良影响。剖宫产术大多在 1 小时左右即可完成，单次腰麻足以满足手术需要，只有腰麻范围不足时才需经硬膜外给药调整。手术后希望麻醉效应尽可能快消失，以便产妇早期下床和照顾婴儿。因此，如何满足麻醉需要同时尽量缩短麻醉对术后产妇的影响，是剖宫产麻醉用药的主要关注点。
目前剖宫产术腰麻药液提倡采用单纯布比卡因或罗哌卡因，不加入任何外来成分以减少外加污染风险，用脑脊液稀释为低浓度药缩短麻醉时间。临床使用最多的仍是布比卡因，罗哌卡因也有逐渐增多的趋势，0.5% 浓度可获得满意的感觉阻滞和适度肌松。虽然 0.75% 浓度或加葡萄糖重比重药液麻醉效能更佳，但几乎所有产妇下肢完全麻痹且本体感消失，部分产妇诉强烈不适甚至烦躁不安。高渗、高浓度麻醉药带来的长时间术后麻痹，有可能增加神经并发症风险，也不利于产后快速恢复。
腰麻平面的调节
腰麻药液注射后是否产生预期的满意阻滞，包括充分地止痛和适度的肌松弛，取决于穿刺点和药量等多种影响因素。个体身高、体重（包括腹腔内压力）与蛛网膜下腔容积和压力密切相关，从而影响麻醉药液扩散速度和范围。根据身高、体重和腹型等确定腰麻给药量，可能更符合个体化精准麻醉目的。
以身高 160 cm 中等体重的产妇为基准，按照实际身高和体重适度增减，给予 0.5% 布比卡因或罗哌卡因 1.5～2 mL，可获 T7 水平无痛麻醉平面。如果在腰麻注射后 1 分钟麻醉范围仍低于 T9，立即硬膜外注射盐水 3～5 mL/次，通过硬膜外腔加压驱使腰麻药液向头端扩散，一般不需硬膜外注射局麻药。只有腰麻范围明显不足或手术时间超长，才需要硬膜外注射局麻药补充腰麻之不足。
术后止痛药
硬膜外术后止痛既有效果良好的优势，也有可能造成神经损害的缺点。产科术后止痛可能影响婴儿、子宫收缩和产妇哺乳，应尽量不长时间使用。硬膜外一次给予小剂量吗啡+低浓度局麻药，可以获得 18～24 小时有效的切口止痛，不足部分通过 PCIA 舒芬太尼或芬太尼补充。这种方案既可以避免硬膜外持续注射药物导致神经并发症，也可获得最佳的止痛效果。
