光棒引导经典喉罩置入可靠有效

2016-12-08 08:50 来源:丁香园 作者:任普圣
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经典喉罩于 1988 年被用于临床麻醉以来,因其置入的方法简单易学,置入迅速,对颈部活动度无严格要求,同时具有良好的声门上气道控制作用而被广泛应用于各种简单、短小的非气道手术。但因为经典喉罩置入操作为盲视下操作,且受制于操作者经验水平。据文献报道首次插入成功率为 67%~95%,并且在置入过程中往往需要将操作者手指伸入病人口腔内操作,从保护操作者自身安全角度考虑,越来越多的操作者并不愿意这样做。

标准的刚性光棒已经成功的用于困难气道病人的插管。由于光斑位置可以明确显示在体表被操作者观察到,因此光棒也可用来帮助调整经典喉罩在口咽部位置。

为此来自上海复旦大学附属肿瘤医院和上海交通大学附属儿童医学中心麻醉科的 Wenqing Lu 和 Jijian Zheng 等将光棒引导下喉罩置入术与经典的喉罩置入术相比较,指出光棒引导下喉罩置入术在首次插入成功率、喉罩相对于声门位置、对口腔粘膜损伤等方面具有明显优势。该文章发表在 Journal of Clinical Anesthesia 杂志上。

作者选择了 300 例全麻仰卧位妇科或矫形外科手术病人,预计手术时间少于 45 分钟,年龄在 20~65 岁,体重指数(BMI)20~25 kg/m2,ASA 分级 I 至 II 级。将其随机分为两组,一组为标准组,按照经典喉罩置入术操作,另一组为光棒引导组,使用光棒引喉罩置入操作。执行操作的两位麻醉医师均至少实施过 80 例标准置入法和 10 例光棒引导法。

麻醉前再次对所有患者进行评估,其中包括 Mallampati 评分并排除咽喉疼痛的病人。在麻醉诱导前、喉罩插入后 1 分钟和 5 分钟记录血流动力学参数。所有患者去氮给氧 3 分钟后,接受静脉诱导,方案为咪唑安定 0.02 mg/kg,芬太尼 2~4 μg/kg,异丙酚 2~2.5 mg/kg 和琥珀胆碱 1 mg/kg。麻醉维持采用七氟烷浓度在 0.7~1.0MAC 并间断予以静脉注射芬太尼 0.05 mg。呼气末 CO2 浓度维持在 35~40 mmHg。

常规的插入技术是手指协助下将喉罩完全送入病人的口腔,具体过程不再复述。光棒插入技术的操作流程如下:

1. 光棒预先成型如图 1a;

2. 将成型后光棒套入喉罩通气管的远端然后锁定通气管,避免光棒前端穿过通气管远端(图 1b 和 c);

3. 麻醉医师手持喉罩通气管的远端部分并打开病人的口腔(图 1d);

4. 开启光棒光源并将手术室的灯关掉,麻醉医师沿中线位置顺着腭咽部弧度将喉罩插入病人口腔里,然后调整光棒与喉罩位置,直到光棒的光斑出现在环甲膜中央(图 1e);

5. 关闭光棒并拔出;

6. 根据个体大小使用注射器向喉罩内注入相应体积的空气,固定喉罩并将它与麻醉机呼吸回路连接。

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图 1 a~f 为光棒引导喉罩置入过程

喉罩插入成功标准

1. 双侧胸部运动和听诊双侧呼吸音一致;

2. 有正常的呼气末二氧化碳波形并且氧饱和度大于 95%;

3. 轻轻挤压呼吸球囊使气道压在 20 cm H2O 时,检查无空气泄漏;

4. 经纤维支气管镜确认喉罩位置正确。纤支镜下声门显露分为 2 类:理想的情况(如图 1f,完全暴露出声带,包括或不包括会厌后壁)和非理想情况(其他情况)。

插入成功后记录的内容包括插入时间、插入 cLMA 型号、插入次数、气道压在 20 cm H2O 时是否有空气泄漏、从喉罩导向管顶端至上中切牙的距离、纤维支气管镜检查是否有出血、潮气量、气道压力、ETCO2 、SPO2及其他。

两组相比较首次成功率标准组为 76%,光棒组为 92%;声门暴露理想率标准组为 51%,光棒组为 84%;咽腔粘膜充血率标准组为 13.3%,光棒组为 4%。在插入时间、ETCO2、潮气量、气道峰值压力和气道平均压两组没有显著差异。

作者指出光棒作为一种快速、有效、安全的插管工具不但可以用于插管困难的患者,还可以用于引导经典喉罩的置入,并获得更高的首次插入成功率,减少对咽喉部的损伤,而且喉罩植入后相对于声门的位置更加理想。同时并不影响患者的血流动力学和呼吸参数。

作者进一步指出喉罩固有的缺点是气道密封性欠佳易导致误吸和不耐气道高压,通过选择合适的喉罩尺寸可以避免对喉咽粘膜的损伤和术中喉罩移位从而尽可能的避免漏气和误吸的发生。

在文末作者也提到这项研究因为未纳入 Mallampati 评分 III 级以上和肥胖的病人,因此对于病态肥胖或具有潜在困难气道的患者,光棒引经典导喉罩置入是否具有同样的优势尚不能明确。对于光棒是否能够引导其他类型的喉罩置入尚待进一步研究。

作者认为光棒引导经典喉罩插入技术可以提供更加准确的定位作为放置喉罩客观指标,提高首次成功率,使声门暴露更加满意,与常规的食指引导经典喉罩插入技术相比对口咽部或食管组织损伤小。

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编辑: 于昉

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