病例介绍
患者， 男，32 岁， 系「多发性外伤 6 月余」入院，既往无慢性病。术前诊断「骨折内固定术后疼痛」拟在腰硬联合麻醉下行「局部清创+跖筋膜松解术+趾间关节融合术」。
入室后常规监测生命体征，麻醉穿刺过程顺利，术中未使用静脉麻醉药，患者生命体征平稳，无不适主诉。
手术进行至 1 h 20 min 时松止血带，约 1 min 后，患者诉头晕，随即呼之不应，无自主呼吸，SpO2 进行性下降至 86%，NIBP 198/120 mmHg，HR 136 次/分， 立即面罩加压给氧，行气管插管机械通气。手术暂停，呼叫上级麻醉医生。
此时患者大汗淋漓，头颈部皮肤青紫，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。给予冰袋头部降温，抽动脉血分析血气，静注甲强龙 120 mg， 乌拉地尔 10 mg， 艾司洛尔 30 mg， 静滴 10% 葡萄糖 250 mL，5% 碳酸氢钠 250 mL。
这里静注药物几乎是同时给的，静滴药物也以最大速度输注。患者病情稍稳定后分析动脉血气：PH 7.175、PCO2 74.5 mmHg、Glu 18.2 mmol/L、K+3.46 mmol/L。
30 min 后动脉血气：PH 7.414、PCO2 58.6 mmHg、Glu 10.2 mmol/L、K+3.03 mmol/L。随即静滴 10% 氯化钾 10 mL。
患者生命体征逐渐回归正常，手术医生很快完成手术。最终经抢救治疗 1 h 30 min，患者 NIBP 140/76 mmHg，HR 96 次/分，SpO2 100%，无自主呼吸，皮肤红润干燥，带气管导管入 PACU 监护治疗。
在 PACU 呼吸机控制呼吸，监测 Narcotrend 结果示：82～95。上级麻醉医生认为患者清醒，但是不能自主呼吸，可试行静注新斯的明 1 mg，给药后约 2 min，患者自主呼吸逐渐恢复，生命体征平稳，拔除气管导管送病房。
出手术室时动脉血气：PH 7.398、PCO2 47.7 mmHg、Glu 8.4 mmol/L，、K+3.14 mmol/L。
整个抢救过程未出现心跳骤停，未用任何静脉麻醉药，患者拔管后自诉一直有意识，只是感觉不能呼吸。我们尽了最大努力，患者虽无性命之忧，却留下了痛苦回忆。
讨论
该患者系骨科术后卧床 6 月余，麻醉手术过程平稳，准备冲洗缝合时，在松止血带后即出现头晕呼吸困难，呼之不应，主要考虑是局部微小血栓肺栓塞，同时不排除脑梗塞，机体表现为急性呼吸性酸中毒。
临床上骨科止血带多用于肢体手术以减少术中失血和保持术野清晰，而骨科患者多有制动，松止血带时，快速的血流可能会把下肢血栓带入循环引起栓塞。
另外，止血带所引发的缺血再灌注损伤通过生成大量氧自由基，以及激活炎性反应，不但对肢体造成损伤，还可导致远隔器官损伤。细胞因子如 TNF 和 IL1 在止血带应用 50 min 开始增加至 67 min 达到高峰，止血带超过 60 min 可以引起机体发生显著的氧化应激反应。
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍，表现为突然出现呼吸困难，胸痛，心律增快，晕厥等症状，肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准，临床较简便的方法是查 D-二聚体和心脏超声，治疗主要是吸氧解痉和抗凝。
该患者发病突然，病程急剧，在不能明确诊断的情况下，我们积极给予支持对症治疗，虽然暂时稳定病情，但是患者仍肌力差无自主呼吸，试探性给予新斯的明后病情呈现明显改观。
可能的机制为，由于严重急性呼吸性酸中毒导致呼吸肌疲劳失效。此时用新斯的明除了有拟胆碱作用，还可作用于神经肌肉接头前膜引起神经末梢逆向传导，使单一兴奋变成重复刺激反应，从而促进乙酰胆碱释放，增强肌纤维收缩。
在麻醉手术期间，病情瞬息万变，就该患者来说，一发现异常，在积极对症的同时呼叫上级麻醉医师以及汇报科主任，最终在大家齐心协力支援配合下，并无严重不良后果，其中新斯的明起到关键治疗作用。也许我们并不知道事情的真相，未知还太多，前方需更努力。
参考文献：
1. 李永华，陈巍. 右美托咪定抑制全麻下止血带相关反应的临床研究. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：118-121.
2. 陈惠香，钟泰迪. 小剂量新斯的明拮抗罗库溴铵残余肌松的效果. 中华麻醉学杂志，2010，30（7）：885-886.
3. 朱毅，杨静. 多项检查指标联合运用在肺栓塞诊断的运用价值. 临床肺科杂志，2014， 19(9)：1596-1598.
