病例分享:俯卧位下行胸腔镜食道癌手术

2016-10-28 08:25 来源:丁香园 作者:任普圣
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随着胸腔镜手术技术的发展,越来越多的外科医生采用胸腔镜完成食道肿瘤手术。而胸腔镜食道切除术对于麻醉医生来说需要保持良好的气道管理,同时又要尽量避免术侧肺部对手术操作造成干扰,这真的是一个不小的挑战。而在以往这类手术的常规通气策略是行支气管插管或采用支气管封堵器来实现单肺通气以利于术野的暴露。

单肺通气时术侧肺部没有通气使流经术侧肺部血液没有得到氧合,而造成的静脉血掺杂,以及因肺组织缺氧、牵张而造成的肺损伤,复张性肺水肿等一系列肺部并发症越来越受到人们的重视。因此探索新的气道管理方法成了麻醉医师们一项新任务。

来自印度新德里 G.B. Pant Hospital 麻醉与重症监护科的 Manila Singh MD 等探索出了一种新的暴露术野的方法——采用行单腔气管插管并建立术侧胸腔的人工气胸与俯卧位相结合,利用术侧肺的重力来辅助肺塌陷使术野得以暴露从而避免单肺通气。他们一共进行了 10 例这样的手术,他们将通过这些病例获得的经验发表在近期的 Journal of Clinical Anesthesia 杂志上。

这 10 病例患者均是食道中下段肿瘤,其中 6 例肿瘤在食道下段,4 例肿瘤在食道中段。术前肺功能均在正常范围之内,其中有一例合并有轻度梗阻型慢性阻塞性肺疾病。所有病人在入手术室后行常规心电监护,开放外周及中心静脉通路、动脉置管,并采用硬膜外镇痛。手术方式均采用经右胸胸腔镜手术联合上腹颈部切口食道癌根治术,并建立二氧化碳人工气胸。

麻醉后行单腔气管插管,行胸腔镜手术操作时患者体位为俯卧位,在人工气胸建立之后,潮气量保持在 6~8 mL/kg 并根据呼吸末二氧化碳调整呼吸频率以保持呼末二氧化碳在 40~45 mmHg;吸入氧浓度维持在 95% 以上使动脉氧分压大于 60 mmHg。胸腔游离完毕并清扫纵膈淋巴结之后,将患者行仰卧位,双肺通气,其余处理措施与普通食道手术相同。

在这 10 例手术中,总手术时间约为 7.45 h,胸腔内操作时间约为 1.8 h,总失血量约为 305 mL,平均住院天数约为 10.4d。仅有两例发生了肺部并发症,一例患者合并有慢性阻塞性肺疾病,在术中即出现二氧化碳分压升高并持续到术后第一天;另一例是术后出现轻度胸闷,经胸片证实存在肺部水肿,在经过控制液体入量后第二天即好转。但其中一个病人因为吻合口漏于术后 20 天死于严重感染引起的脓毒血症。

作者指出,食道癌病人手术后肺部并发症与手术范围大小有关,传统手术方式创伤巨大,而胸腔镜联合腹腔镜微创手术可以有效帮助患者减轻术后不适和器官功能的早期恢复。而传统的单肺通气会增加肺部并发症的发生。因此避免单肺通气成为麻醉和手术医生的共识。

很多中心研究发现单腔气管插管与胸腔镜技术相结合使肺部并发症发生率降至非常低的水平,可能的原因主要是由于部分通气的肺部仍然可以保持较好的通气血流比值和功能残气量,以保证术侧肺功能的维持。而俯卧位可以依靠重力来辅助术野的暴露,使胸腔内操作时间更短。但是存在一个比较重要的问题是如果胸腔镜操作中出现意外需要紧急开胸,则俯卧位是个麻烦的问题。

在作者的研究中,明确指出了单腔气管插管相对于双腔气管插管在胸腔镜食道手术中具有明显的优势,首先单腔气管插管不需要任何复杂的高级气道装置,也不需要进行纤维支气管镜定位,可节省经济开支。其次单腔气管导管可以进行较长时间的机械通气而不会造成患者气道的损伤。第三在胸腔内操作时,没有双腔气管导管在支气管内的干扰,使外科医生更好的分辨出组织结构避免不必要的损伤。

而作者这项研究也有其局限性,正如之前所说若在胸腔内操作出现意外,需要紧急开胸时的处理办法和流程作者在文中并未提及,如何保证俯卧位开胸时病人的安全,这是一个需要进一步研究的内容。同时该研究的样本量太小,且未设计对照试验,因此该方法仍需要进一步的研究来明确适应症和具体病例的选择,最后作者提出即使采用双肺通气与人工气胸相结合的胸腔镜手术,麻醉医生仍需要将用于单肺通气的装置如支气管封堵器放在手边,以备不时之需。

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编辑: 于昉

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