为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，沈阳军区总医院张瑜医生针对盐酸羟考酮注射液在腹腔镜辅助下肾输尿管切除手术中的应用进行了详细阐述，周锦教授从镇痛效果、不良反应等角度对此病例进行了深入解读。
病例概况
52 岁中年女性，身高 162 cm，体重 54 kg，因主诉「体检发现右肾占位 2 天」来院就诊。
现病史：患者 2 天前于外院体检彩超检查发现右肾占位病变，大小约 4.6*4.0 cm。增强 CT 检查提示「右侧肾盂占位？」，2016-06-19 日求进一步诊治就诊我院，门诊以「右肾盂肿瘤」收入院。患者病来无发热，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，饮食可，睡眠良好，大便正常，体重无显著变化。
既往病史：平素健康，血压偏高 1 年，口服硝苯地平控释片，血压控制满意。否认「糖尿病」、「冠心病」等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
术前诊断：1. 右肾盂肿瘤？不除外肾肿瘤；2. 高血压
拟行手术：腹腔镜辅助下右肾输尿管切除术
一般情况与体格检查：体温：36.2℃，脉搏：75 次/分，呼吸：18 次/分，血压：150/83 mmHg
与麻醉相关的辅助检查：
心动超声：（2016.6.20）主动脉硬化；
血气分析：（2016.6.20）氧分压 81 mmHg, 二氧化碳分压 38 mmHg
术前访视
麻醉风险评估：ASAⅡ级，心功能Ⅰ级
插管评估：张口度，颈椎后仰度，甲颏距离，Mallampati 分级均可，未发现困难气道情况。
拟实行麻醉方式：气管内插管静吸复合全麻
麻醉要点
麻醉诱导：入室血压 151/92 mmHg,HR75 次/分；预吸氧 5L/min,5 min；右美托咪定 1 μg/kg 泵注 15 min; 左桡动脉穿刺，肝素盐水续滴，连接传感器测动脉血压；诱导羟考酮 0.3 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，罗库溴铵 0.8 mg/kg，3 min 后 BIS = 46，BP:111/64 mmHg，HR：59 次/分，可视喉镜下气管内置入加强钢丝导管，并确认位置。（患者无呛咳，插管后 5 min 内最高血压 140/89 mmHg）
术中：吸入 2% 的七氟烷，泵注 1% 的丙泊酚，依据 BIS 值调整剂量。从诱导到手术结束历经 2 小时。
手术结束前：结束前半小时羟考酮 4 mg VD; 昂丹司琼 8 mg VD
苏醒与拔管（PACU）：手术结束后 15 min 患者苏醒，自主呼吸，肌力恢复，拔除气管导管。（拔管期间最高血压 145/83 mmHg）。切口 3 个，两个 1 cm 小切口，一个右下腹部 10 cm 左右切口，无疼痛不适主诉，视觉模拟评分 1 分，优。
术后镇痛
PCA 记录：
配方：舒芬太尼 170 μg+昂丹司琼 16 mg
参数设定：背景剂量 2 ml/h, 单次按压 0.5 ml, 锁定时间 15 min
随访情况：无恶心呕吐等不良反应，各时间点 VAS 评分<3 分，镇痛效果满意。
病例小结
患者中年女性，右侧肾盂肿瘤，高血压 1 级，在全麻腹腔镜辅助下行右肾输尿管切除。诱导选择羟考酮 0.3 mg/kg, 血流动力学平稳，插管时无呛咳，避免了高血压病人的血流动力学剧烈波动。手术时间 2 小时，血流动力学平稳。半侧尿路手术涉及范围广，术后疼痛严重，术毕前 0.5 小时追加术后镇痛羟考酮 4 mg，连接 PCA，苏醒后，血流动力学稳定，镇痛满意。
教授点评
高血压主动脉硬化患者，围术期需要维持血流动力学稳定，尽量减轻插管时的心血管反应。肾切除输尿管切除手术切口长、创伤面积大，术后切口痛及内脏痛，苏醒期及术后应让患者充分镇痛，尽量舒适。
盐酸羟考酮是半合成阿片类药物，可通过直接作用于延髓的咳嗽中枢起到镇咳作用，能阻断插管时来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻插管时的心血管反应，适合动脉硬化血压波动大的病人的麻醉诱导。
此类手术切除较大体积的肾以及输尿管，操作难度大，对周围脏器牵拉和创伤大，羟考酮控制内脏痛有其独特的优势，能够提高患者的舒适度和麻醉的安全性。
