儿童重症医学迅速发展，麻醉医生面临越来越多的气道狭窄患儿
近年来儿童重症医学迅速发展, 越来越多的重症患儿的预后得以改善。这些患儿大多数都需要接受气管插管机械通气治疗，气管内插管可引起黏膜损伤，损伤的黏膜组织在愈合过程中肉芽组织增生引起声门下狭窄。
儿童气管狭窄的外科治疗方式主要有哪些？
气管狭窄的治疗一直是医学界的一大难题，目前以外科治疗为主，其术式多种多样．主要包括：
1. 内镜或支撑喉镜下摘除或应用激光切除气管狭窄的瘢痕组织或肉芽组织：仅适用于局限的非环形病变，操作简单，缺点是有时需多次手术。
2. 气管内支架成形术：主要用于气管狭窄长而严重、多次手术失败、恶性肿瘤的姑息治疗。操作简单，短期效果较好。缺点是仅能治疗气管狭窄，而对原发病无任何治疗作用，且支架干扰气道黏膜的生理功能，有局部炎性反应，不易取出，可能出现移位及再狭窄。
3. 气管扩张成形术：适用于轻度良性瘢痕性气管狭窄。操作简单、创伤小，缺点是需反复多次进行，同时反复扩张损伤内膜后，内膜瘢痕修复可能导致管腔变得越来越窄。
4. 气管端端吻合成形术：适用于长度小于 6 cm 的环形气管狭窄。端端吻合术具有术后再狭窄率低，管腔光滑不易结痂和无需放置支撑模的优点，但有损伤气管周围神经的并发症。
激光手术用来治疗气道狭窄有哪些优势？
激光一直被用来气化喉气管内的瘢痕组织，在支撑喉镜或其他内镜暴露狭窄部位支持下，应用激光直接气化喉气管狭窄处增生的瘢痕和肉芽组织，精确切割和止血，达到喉气管腔再通的目的。
整个手术无须打开喉腔，因此，手术创伤较小，操作相对精细，并可根据病情于喉气管内放置 T 形管。对于声门后的瘢痕狭窄，采用激光切割形成喉黏膜微瓣，通过转瓣覆盖裸露的管壁，达到减少肉芽形成、促进愈合的目的。
外科医生操作激光操作时，麻醉医生要满足哪些手术要求？
1. 共用气道，提供合理的通气装置，既不能阻挡视野，又要有足够操作空间，外科医生术中需要将钬激光石英光导纤维瞄准病变部位后再进行切割。
2. 激光操作时不能遇到高浓度氧气，否则会发生爆燃，外科医生行钬激光切割气化过程中，暂停给氧，同时为了保证氧合，要叮嘱外科医生切割气化时间控制在 5 秒内。
3. 提供完善的肌松，这也是最重要的一点，因为手术部位靠近声带，所以钬激光治疗时一定要在完全肌松、呼吸暂停及严密监护的情况下操作，以避免发生手术部位偏移造成声带损伤及呼吸道穿孔等并发症。
巧用改装喉罩用于小儿气管内激光手术一例
患儿，男，22 个月，以喉鸣 18 个月为主症，感冒或活动量较大时可出现明显呼吸困难，在我院行纤支镜检查诊断为声门下狭窄（图 1），拟行声门下狭窄钬激光成形术。
图 1 为声门下狭窄
由于狭窄位置在声门下，而且术中外科医生操作时需要将钬激光石英光导纤维伸出支气管镜工作通道外 0.5～1.0 cm，因此不能行常规的插管全麻。
我们想到了喉罩，制作一个声门上通气装置来满足外科医生要求。
为了使得内镜成功通过喉罩，我们进行了特殊改装，切断喉镜通气孔内隔断，扩大通气孔径，便于内镜进入。
图 2 为改良后的喉罩
将改进后的喉罩与带有吸痰接头的呼吸管路相连接，方便气管镜进入，还能保证密封通气。
图 3 为改进后的喉罩与带有吸痰接头的呼吸管路相连接
预麻室内，患儿在母亲的陪伴下，吸入七氟烷进入麻醉状态。然后入手术室开放静脉，
输注转化糖电解质 4 mL/kg/h，常规监测 ECG、BP、HR、SPO2。患儿垫薄枕垫以利于小儿气道通畅，给与面罩吸氧，以保证 SPO2>98。
麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.03 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼 2.5ug/kg，顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg。
麻醉维持：静脉泵注丙泊酚 3～6 mg/kg/h，瑞芬太尼 0.1～0.3 µg/kg/min（根据术中实际情况调节）。
术中为了保证钬激光应用时的安全性，有意降低氧流量到 1.0L/min(吸入氧浓度 100%)。了氧流量。
图 4 降低氧流量到 1.0L/min
术中手术顺利进行
图 5 为手术进行中
钬激光肿物切除时，暂停供氧，改为手控呼吸。
术毕拔出喉罩，为防止术后气管塌陷，改用气管插管，送入 PACU 恢复。
图 6 为术后心电监护
总结，改装喉罩用于这类小儿气管内激光手术的优势
1. 满足这类声门下肿物激光手术外科医生和麻醉医生共用气道的难题，提供了合理的声门上通气装置。常规气管导管不仅难以满足声门下肿物激光手术术中需要，同时由于气管导管的束缚，既会阻挡外科医生的手术视野，又难有足够的操作空间。
2. 喉罩全麻为术者提供了完善的肌松，为声带附件的肿物激光切除提供便利，避免了手术部位的偏离。
3. 喉罩置入过程中较气管插管具有更稳定的血流动力学，符合目前医学界的微创理念。
参考文献
1. 苏小妹, 葛平江, 陈少华等. 支撑喉镜下 CO2 激光并环后推进黏膜瓣治疗声门狭窄 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志201146(1):69-70.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2011.01.024.
2. 张磊, 殷勇, 张静等. 气管镜下微创治疗婴幼儿声门狭窄的临床研究 [C].//中华医学会第十八次全国儿科学术会议论文集.2013:398-398.
3. 刘霞, 张忠晓, 赵凤美等. 支气管镜下综合介入治疗儿童插管后声门部及声门下狭窄 28 例 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30(16):1245-1248.
4. 黄亚萍, 黄振云, 刘大波等. 多次反复气管插管导致声门下狭窄 1 例 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(10):559-56
