麻醉前应用抗胆碱能药物的专家共识

2016-12-20 07:40 来源:广东医学 作者:黑子清、黄焕森、靳三庆等
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麻醉应消除患者的疼痛,为手术操作提供良好的条件,尚需维护机体功能的平衡,内环境的稳定。但麻醉期间患者生理功能的变化、药物的相互作用、手术的不良刺激等均可导致麻醉并发症甚至死亡。随着麻醉专业的发展,麻醉医生水平的不断提高,麻醉技术、监测手段及其药物的不断更新,麻醉并发症与死亡率虽呈下降趋势,但尚未完全满足人类健康水平的要求。因此,术前准确评估病情与体质状况,选择合适的术前用药与剂量,规范与正确防治麻醉及手术因素所致的风险,是保证患者安全的重要环节。

麻醉与手术因素

在评估麻醉和手术风险的程度时,除需主要考虑患者的病情因素外,尚应考虑手术与麻醉对患者生理功能及内环境的影响。

1. 呼吸系统

常用的麻醉药及麻醉性镇痛药均可抑制呼吸,且麻醉与手术所致的伤害性刺激亦可使呼吸系统处于反应性高张高阻状态及其他不良反应状态中。由此导致支气管痉挛、痰液引流不畅、肺不张、肺炎甚至急性呼吸窘迫综合征等围手术期肺部并发症。

2. 循环系统

麻醉药物对循环系统功能的抑制,麻醉与手术操作的干扰及血容量不足(如术中急性大出血)等均可引起血压波动、增加心率变异性,甚至循环系统功能的急剧变化,若不及时发现与处理,则导致严重并发症及死亡。

3. 迷走神经

反射麻醉及手术操作可刺激内脏神经,导致异常的神经反射,引起心率、血压及呼吸的变化,严重者甚至出现心跳与呼吸骤停。吸入麻醉药抑制交感神经兴奋性、心肌收缩力、压力反射;麻醉性镇痛药亦抑制交感活性,兴奋心脏迷走神经,从而存在诱发心跳骤停的风险。

4. 内脏基本功能

麻醉和手术对器官功能均具有一定影响。手术操作刺激与麻醉可能抑制胃肠道的运动功能,引起术后肠麻痹;局麻下实施手术可引起肠蠕动增加,导致术中肠胀气;麻醉与手术操作尚可影响支配膀胱神经的功能,反射性引起膀胱括约肌痉挛,导致术后尿潴留等。

麻醉前应用抗胆碱能药物的作用

麻醉前用药的主要目的为缓解焦虑、镇静、提高痛阈、减少气道分泌物、预防自主神经不良反射、减少胃液量及增高 pH 值、预防呕吐、减少麻醉药的用量及不良反应。抗胆碱能药物作为麻醉前用药,能通过阻滞节后胆碱能神经所支配的效应器上胆碱受体,抑制多种平滑肌的作用及腺体的分泌,抑制迷走神经反射,从而平衡自主神经系统的功能。应用抗胆碱能药物,能减少麻醉与手术并发症,降低围手术期风险。尤其对于患儿,术前给予足量的抗胆碱药,可有效减少口咽和呼吸道分泌物,预防气管插管操作及手术过程中牵拉可能出现的迷走神经反射。

麻醉前抗胆碱能药物的应用

1. 抗胆碱能药物的药理作用

应用于麻醉前的抗胆碱药物均为 M 胆碱能受体(简称 M 受体)阻滞剂。M 受体共有 5 种亚型,具有较强药理作用者主要为 M1、M2、M3。M 受体在机体内分布十分广泛,呼吸道存在 M1、M2、M3 受体;心脏为 M2 受体;M1、M2、M3 受体分布于胃;M2、M3 受体存在于肠道 和膀胱;输尿管为 M2、M3 受体等。

麻醉前常用抗胆碱能药物有阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱与盐酸戊乙奎醚。根据其对 M 受体不同亚型的作用不同,可分为非选择性 M 受体阻滞剂和选择性 M 受体阻滞剂。 

(1)非选择性 M 受体阻滞剂

阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱作用机制相似,对 M1、M2、M3 受体没有选择性,均有阻断作用。

阿托品通过阻断 M 受体的作用而抑制腺体分泌。此药应用 0.5 mg 即可见睡液腺与汗腺分泌减少,剂量增大,其作用更为显著。麻醉前给药可减少呼吸道腺体及睡液腺分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。阿托品用来解除平滑肌痉挛,适用于内脏、胃肠绞痛,膀胱刺激症状等。

阿托品在治疗剂量(0.4~0.6 mg)时,由于阻断副交感神经节纤维突触前膜上的 M1 受体,释放乙酰胆碱,可使部分患者心率短时轻度减慢,这种心率减慢并不伴随着血压与心排出量的变化。较大剂量的阿托品,由于窦房结的 M2 受体被阻断而解除了迷走神经对心脏的抑制作用,可引起心率加快。因此阿托品可用于迷走神经过度兴奋所致窦房结阻滞、房室传导阻滞、窦性心率过缓等慢速心律失常。因大多数血管床无胆碱能神经支配,故治疗量的阿托品单独使用时对血管活性和血压无显著影响。此外,阿托品能兴奋或抑制中枢神经系统,具有一定的剂量依赖性。

东莨菪碱的外周作用与阿托品相似,其对涎腺、支气管和汗腺分泌的抑制作用较阿托品强,对眼的散曈和调节麻痹作用较阿托品迅速,但作用消失较快、对心脏、肠管和支气管平滑肌的作用较弱。该药亦具有解除血管痉挛和改善微环的作用。在一般治疗剂量时对中枢神经系统有明显的抑制作用,较大剂量时可产生催眠作用。大剂量时多可产生激动、不安、幻觉或谵妄等中枢兴奋症状,但很快进入睡眠状态。剂量更大(0.08 mg/kg 静脉注射)则皮质抑制更显著。

东莨菪碱可与左旋多巴交替或联合应用,能改善帕金森患者流涎、震颤和肌强直等症状。在此类药物治疗晕动病中,以东莨菪碱的疗效为佳,尤其预防给药效果好,对已出现晕动病症状如恶心、呕吐的患者则疗效较差,也可用于妊娠及放射病呕吐。

山莨菪碱具有外周抗胆碱能、平滑肌解痉与心血管的抑制作用。与阿托品作用相似,但选择性解除血管平滑肌痉挛、改善微循环的作用强于阿托品,尚有降低血黏度、抑制血小板聚集作用。临床主要代替阿托品用于感染性休克的治疗,也可口服用于解除内脏平滑肌绞痛。

(2)选择性 M 受体阻滞剂

盐酸戊乙奎醚选择性作用于 M1、M3 受体,对 M2 受体作用则较弱或不明显。气道高反应性患者的 M1 和 M3 受体的数目增加、功能亢进,M2 受体数目减少、功能低下。在《盐酸戊乙奎醚用于围术期气道管理的专家共识》中指出,围术期使用盐酸戊乙奎醚能选择性作用于气道和肺组织中的 M1、M3 受体,对 M2 受体作用不明显,不仅能有效减少黏液分泌及血管渗出、松弛气道平滑肌、扩张支气管、增加肺顺应性,而且不会出现乙酰胆碱过多释放而引起气道反常性收缩,从而降低气道高反应性,改善肺通气,预防围术期肺部并发症。

盐酸戊乙奎醚不作用于心脏 M2 受体,不增加心肌耗氧量,同时能抑制心率变异性,降低患者心律失常的发生率,从而稳定患者术中血流动力学,尤其老年患者作为麻醉前用药,具有一定的优势。有研究显示可明显缩短患者术后首次肛门排气时间,加快胃肠功能的恢复,防治麻醉引起的尿潴留。盐酸戊乙奎醚具有广泛的抑制腺体分泌及松弛平滑肌作用,因而可用于无痛胃镜、无痛宫腔镜检查以及无痛人工流产术中松弛宫颈。

2. 抗胆碱能药物在术前应用的方法与剂量

(1)阿托品

麻醉诱导前 0.5~1 h,成人肌肉注射 0.5 mg/次,0.5~3 mg/d,极量:2 mg/次。小儿皮下注射用量:体重 3 kg 以下者为 0.1 mg/次/kg,体重 7~9 kg 为 0.2 mg/次/kg,体重 12~16 kg 为 0.3 mg/次/kg,体重 20~27 kg 为 0.4 mg/次/kg,体重 32 kg 以上为 0.5 mg/次/kg。 

(2)东莨菪碱

麻醉诱导前 30~60 min,皮下或肌肉注射,0.3~0.5 mg/次,极量:0.5 mg/次,1.5 mg/d。儿童与婴儿慎用。

(3)山莨菪碱

成人肌肉注射 5~10 mg/次,小儿 0.1~0.2 mg/次/kg,1~2 次/d。抗休克及有机磷中毒:静脉注射,成人 10~40 mg/次,小儿 0.3~2 mg/次/kg,必要时每隔 10~30 min 可重复给药,也可增加剂量。

(4)盐酸戊乙奎醚(长托宁)

围术期给药以预防肺部并发症,尤其是存在气道高风险的患者。包括:

A 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺源性心脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等肺部基础疾病的患者;

B 吸烟、肥胖、营养不良、糖尿病的患者;

C 拟行胸腹手术的患者;

D 心肺功能不全的患者。

盐酸戊乙奎醚可在麻醉诱导前 10 min 静脉注射给药,小儿剂量 0.04~0.05 mg/次/kg,5 岁以下患者剂量 0.01~0.02 mg/次/kg,5 岁以上患者剂量 0.005~0.01 mg/次/kg。术后进入重症监护病房(ICU)的患者可雾化吸入盐酸戊乙奎醚以预防肺部并发症,每次将 0.5 mg 盐酸戊乙奎醚用生理盐水稀释至 6 mL,2 次/d,连续 3 d。 

3. 应用抗胆碱药物的注意事项

(1)阿托品

A 不能耐受其他颠茄生物碱者,亦不耐受阿托品。

B 孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速,应慎用。

C 硫酸阿托品注射液可分泌入乳汁并有抑制泌乳作用。

D 婴幼儿对阿托品注射液的毒性反应极敏感特别是痉挛性麻痹与脑损伤的患儿反应更强。

E 老年人易发生抗 M 胆碱能样不良反应,如排尿困难,便秘口干(尤其男性)亦易诱发未经诊断的青光眼, 一经发现应即停药。环境温度较高时因闭汗有体温急骤升高的危险老年人尤易致汗液分泌减少,影响散热, 故夏天慎用。

F 下列情况应慎用:

a 脑损害患者, 尤其是儿童;

b 心脏病,尤其心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等;

c 反流性食管炎,食管与胃的运动减弱,食管下段扩约肌松弛,可使胃排空延迟,从而促成胃潴留,并增加胃-食管的反流;

d 20 岁以上患者存在潜隐性青光眼时,存在诱发的危险;

e 溃疡性结肠炎,用量大时肠能动度降低,可导致麻痹性肠梗阻,并可诱发或加重中毒性巨结肠症;

f 老年患者尤其年龄在 60 岁以上者慎用本品。

G 青光眼和前列腺肥大患者禁用。

(2)东莨菪碱

A 皮下或肌肉注射时要注意避开神经与血管。如需反复注射,不要在同一部位,应左右交替注射,静脉注射时速度不宜过快。

B 禁用于青光眼、前列腺肥大、重症肌无力、严重心脏病、器质性幽门狭窄、胃肠道梗阻性疾病、反流性食管炎、溃疡性结肠炎或中毒性巨结肠患者。

C 慎用于充血性心力衰竭、冠心病、高血压、心动过速、甲状腺功能亢进、回肠造口术后或结肠造口术后、轻度肝脏或肾脏疾病患者;婴幼儿、小儿和老年患者慎用。

(3)山莨菪碱

A 急腹症诊断未明确时,不宜轻易使用。

B 因其闭汗作用,可使体温升高,夏季慎用。

C 静脉滴注过程中若出现排尿困难,成人可肌肉注射新斯的明 0.5~1.0 mg 或氢漠酸加兰他敏 2.5~5 mg,小儿肌肉注射新斯的明 0.01~0. 02 mg/kg,以缓解症状。

D 反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎慎用。

E 颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。

(4)盐酸戊乙奎醚

A 与阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等其他抗胆碱能药物伍用时有协同作用,应酌情减量。

B 随年龄的增大,胆碱能受体数量及功能都下降,应酌情减量。 

C 孕妇及哺乳期妇女用药尚不明确,暂未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。

D 前列腺肥大及高热(> 38.5 ℃)者慎用。

E 青光眼患者禁用。

注:本文由黑子清、黄焕森、靳三庆、李雅兰、彭书崚、屠伟峰、肖晓山、肖金仿、徐世元、赵国栋制定,发布于《广东医学》杂志 2016 年 9 月第 37 卷第 17 期。

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编辑: 孙舒宁

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