日间手术麻醉专家共识

2016-12-15 21:40 来源:临床麻醉学杂志 作者:中华医学会麻醉学分会
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日间手术(Ambulatory Surgery/Day Surgery)的概念最早由英格兰的 Nicoll 医师提出,随着国际日间手术协会(The International Association of Ambulatory Surgery,IAAS)成立,日间手术已发展成为一种较成熟的手术管理模式。

日间手术具有明显缩短住院时间、加快床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势,已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快,对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此,有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识,为临床麻醉提供指导和帮助,有利于日间手术的顺利开展。

日间手术的概念

日间手术是指患者入院、手术和出院在 1 个工作日(24 h)之内完成的一种手术模式。

然而,在日间手术时间界定上,应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异,由各地区、医院制定符合自身实际情况的日间手术模式。

开展日间手术及麻醉的基本条件

开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品,以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质,获得医院及相关部门授权。

日间手术的种类

总的原则:宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短(一般不超过 3 h)、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。

各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素,在确保医疗质量和医疗安全的前提下,选择可开展的日间手术。

日间手术患者的选择

日间手术不同于传统手术模式,手术患者应严格筛查,以确保患者能安全进行日间手术。

1. 适合日间手术及麻醉的患者一般应符合以下条件:

(1)ASA Ⅰ 或 Ⅱ 级患者;ASA Ⅲ 级患者并存疾病稳定在 3 个月以上,经过严格评估及准备,亦可接受日间手术。

(2)年龄:一般建议选择 1 岁以上至 65 岁以下的患者。但是,年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素,65 岁以上的高龄患者能否进行日间手术,应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。

(3)预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。

(4)预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。

2. 下列情况不建议行日间手术:

(1)全身状况不稳定的 ASA Ⅲ 级或 Ⅳ 级患者。

(2)高危婴儿或早产儿。

(3)估计术中失血多和手术较大的患者。

(4)可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者(如恶性高热家族史,过敏体质者)。

(5)近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。

(6)困难气道。

(7)估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者(根据 ASA 推荐使用 STOP-BANG 筛查工具,表 1)。

表 1 为阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前 STOP-BANG 筛查诊断
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注:各条目回答「是」者计 1 分,「否」者计 0 分;OSAS 风险增高 3 个或以上问题回答「是」;中至重度 OSAS 风险 6 个或以上问题回答「是」

(8)吸毒、滥用药物者。

(9)心理障碍、精神疾病及不配合的患者。

(10)患者离院后 24 h 无成人陪护。

日间手术的麻醉前评估与准备

充分的术前评估是保障患者安全不可缺少的措施。由于日间手术患者手术当天来医院,麻醉医师与患者接触时间短,故应建立专门的术前麻醉评估门诊(anesthesia preoperative evaluation clinic,APEC),既有利于保证患者的安全,也可避免因评估及准备不足导致手术延期或取消,同时还能减轻患者对手术麻醉的焦虑。

1. 评估方法:

原则上日间手术患者术前需到麻醉门诊就诊,进行评估及准备,对于病情较复杂者尤为重要。

手术当日麻醉医师都应于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估。

2. 评估内容:

主要包括三个方面:病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院患者的评估。

对于日间手术麻醉前评估,尤其要注意辨别出患者术中可能出现的特殊麻醉问题,包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃肠反流性疾病等。

3. 术前检查及准备:

术前检查的内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择,与住院患者必需的检查项目一致。各项化验检查均应在手术前完成,若检查后患者病情发生变化,建议术前复查能反映病情变化的相关项目。对于有并存疾病的患者,在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准备,必要时和相关学科医师共同制定术前准备方案并选择合适的手术时机,增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。

4. 术前须知及用药:

术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照 ASA 术前禁食规定:术前 8 h 禁食固体食物,术前至少 2 h 禁止摄取清亮液体。做好患者的术前宣教以及咨询工作,同时履行告知义务,签署手术、麻醉知情同意书。

原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。

日间手术的麻醉中监测及选择

1. 术中监测:

日间手术患者所需的监测项目应与住院手术患者基本一致。常规监测项目包括:ECG、BP、SpO2,全麻时监测 PETCO2,条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测,其余监测项目可根据患者及术中具体情况采用。

2. 日间手术常用的麻醉方式:

麻醉方式的选择需考虑手术和患者两方面因素,应选择既能满足手术需求,又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式。

(1)监测下的麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC):MAC 一般指在局麻手术中,由麻醉医师实施镇静或(和)镇痛,并监测患者生命体征,诊断和处理 MAC 中的临床问题。其主要目的是保证患者术中的安全、舒适、满意。

(2)局部浸润和区域阻滞:采用局部浸润和区域阻滞麻醉,除满足手术需要,还可减少全麻术后常见的不良反应(如恶心、呕吐、晕眩、乏力等),用稀释的局麻药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药剂量和减轻术后疼痛最简便、安全的方法,有利于日间手术患者术后早期出院。

超声引导下神经阻滞技术的不断完善,为日间手术神经阻滞的开展提供了保障,建议尽可能采用。

蛛网膜下腔阻滞由于起效快、麻醉效果确切,是下肢和会阴部手术通常选用的麻醉方法,但应注意其可能出现腰麻后头痛不适。

硬膜外阻滞可能出现阻滞不完善、术后行走受限和排尿困难等情况,用于日间手术时需掌控好用药时机和药物 种类。

但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留,患者需下肢感觉运动功能完全恢复后方能回家,椎管内感染及出血等并发症可能在术后数日内才发生,故日间手术一般不优先选用这两种麻醉方式。

(3)全身麻醉: 全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法。

A 麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静-吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用,有利于日间手术患者术毕快速苏醒。气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。喉罩作为一种声门上的通气装置,是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道,术中可保留自主呼吸,可行机械通气,特别适用于日间手术麻醉。

与气管插管比较,能适当减少麻醉药用量,可在不使用肌松药的情况下顺利置入,有利于加快术后肌力恢复和患者苏醒,降低诱导和苏醒期血流动力学的剧烈波动,避免了肌松药和拮抗药的过多使用。但需要注意,喉罩不能完全隔离气道和食道,可能发生误吸,对于饱胃、呕吐、上消化道出血的患者不宜使用。

B 麻醉药物总的选择原则:起效迅速、消除快、作用时间短,镇痛镇静效果好,心肺功能影响轻微,无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。

临床上,丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻药物,具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点,特别适用于日间手术。丙泊酚能减少术后恶心呕吐的发生,苏醒质量高,已成为日间手术目前应用最广的静脉麻醉药。而且,靶控输注技术的发展使得静脉麻醉药使用更精确,可控性好。

依托咪酯除起效快、作用时间短和恢复迅速外,最显著的特点是对循环功能影响小,呼吸抑制作用也较轻。瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药,消除迅速,但术后疼痛的发生时间也相对较早,故应根据手术进程适当联合使用其他镇痛药物。短效镇痛药阿芬太尼较芬太尼作用持续时间短,亦适用于短时手术的麻醉,但长时间输注后维持时间可能迅速延长。

吸入麻醉药如七氟醚容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点,而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持,尤其适用于小儿麻醉;地氟醚作为短效吸入麻醉药,苏醒快,有利于日间手术麻醉。肌松剂使用应根据手术情况选择,对于短时间的浅表手术,一般不需要使用肌松药,需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。

日间手术的麻醉后管理

1. 麻醉恢复:

早期恢复(第一阶段):即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在 PACU 中进行,监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等,至改良 Aldrete 评分(表 2)达到离开 PACU 的标准。

表 2 为改良 Aldrete 评分标准
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注:总分为 10 分,9 分以上可以离开 PACU

中期恢复(第二阶段):由 PACU 转入日间手术病房(ambulatory surgery unit,ASU)或普通病房进行,至达到离院标准时结束。此阶段应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。如果患者在手术结束及停止麻醉用药后,迅速达到改良 Aldrete 评分离开 PACU 的标准,即为快通道恢复。

后期恢复(第三阶段):患者离院后,在家中完全恢复。

2. 术后镇痛:

术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素,有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛(表 3),如果疼痛 NRS 评分 > 3 分,应及时治疗。

表 3 为 NRS 评分标准
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疼痛评估方法:

(1)视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS):—条长 100 mm 的标尺,一端标示「无痛」,另一端标示「最剧烈的疼痛」,根据疼痛的强度标定相应的位置。

(2)数字等级评定量表(numerical rating scale,NRS):采用 0~10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,0 分为无痛,10 分为最剧烈疼痛,4 分和 4 分以下为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),5~6 分为中度疼痛(疼痛影响睡眠,但仍可入睡),7 分和 7 分以上为重度疼痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。

语言等级评定量表(verbal rating scale,VRS):将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

(3)Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker laces pain-raling scale)(图 1):由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成,适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。

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图 1 为 Wong-Baker 面部表情量表

(4)行为疼痛评分(behavioral pain scale,BPS):适用于气管插管患者,评分越高,疼痛越剧烈。

参照 2016 年 APS/ASRA/ASA 术后疼痛管理指南 术后建议采用多模式镇痛方法,原则上以口服、局部镇痛为主,包括切口局部浸润和区域阻滞,联合使用 NSAIDs 药物(表 4 ),必要时辅助小剂量的阿片类药物。具体可参照中华医学会麻醉学分会 2014 版《成人术后疼痛处理专家共识》。

表 4 为常用 NSAIDs
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3. 术后恶心呕吐:

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是延长日间手术患者住院时间的第二大因素,仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合、延迟术后出院。

影响术后恶心呕吐的因素很多,目前认为与患者自身相关的因素中女性、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有 PONV 史或晕动症、年龄(成人 < 50 岁)是主要的危险因素。为减少 PONV 的发生,术前需重视 PONV 发生风险的评估,对于有发生 PONV 中度风险的患者,应采用 1~2 种干预措施进行预防;对于高风险患者,建议采用联合治疗(> 2 种干预措施)和(或)多形式治疗预防。

预计 PONV 发生率高的患者,术中尽可能采用区域麻醉,减少全身麻醉的影响;优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉,尽量减少挥发性麻醉药的使用;避免应用氧化亚氮;术中和术后阿片类药物剂量最小化;给予患者补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的 PONV 患者,应给予止吐药治疗(表 5)。

具体可参照中华医学会麻醉学分会 2014 版《术后恶心呕吐防治专家共识》。

表 5 为用于预防成人 PONV 的止呕药剂量和时点
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离院标准

由于日间手术及麻醉的特殊性,应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患者需达到下列标准方可出院:

1. 按麻醉后离院评分标准(postanesthesia discharge score,PADS)(表 6),判定患者能否离院,总分为 10 分,> 9 分者方可离院;(建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分一改良 Aldrete 评分,当满足了改良 Aldrete 评分标准后,再采用改良 PADS 评分,评价患者是否达到离院标准)。

表 6 麻醉后离院评分标准(postanesthesia discharge score,PADS)
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注:总分为 10 分,此评分需 > 9 分方可出院。 

2. 患者必须有能负责任的成人陪护,并有确切的联系电话。

3. 麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院,并告知术后回家期间注意事项,提供给患者日间手术中心联系电话以备急需。

4. 椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退,下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、 跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。

若患者达不到离院标准,可考虑转入普通住院病房。

术后随访

患者出院后 24 h 内应常规进行术后随访,以电话随访为主;24 h 后如患者病情需要,应延长术后随访时间。及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症(如伤口疼痛、 出血、感染、意识改变、恶心呕吐、头晕,全麻后声嘶、呛咳、椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等),并提供处理意见,情况严重者建议尽快到医院就诊,以免延误病情。 

注:本文由中华医学会麻醉学分会制定,发布于《临床麻醉学杂志》杂志 2016 年 10 月第 32 卷第 10 期。

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编辑: 孙舒宁

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