目前，为了缩短手术后康复时间，减少住院天数和减轻疼痛等相关副反应，在胸外科手术后的快速康复管理中，术后疼痛的控制显得尤为重要。然而，关于胸外科手术后疼痛的管理现有研究和文献报道较少。
鉴于此，来自美国德克萨斯大学 MD Anderson Cancer Center 的 Mehran 教授等，系统地报道了他们在胸外科术后快速康复中疼痛的管理方法，文章最近发表于 Ann Thorac Surg 杂志。
该方法适用于开胸手术及微创胸外科手术，其效果不亚于传统的硬膜外阻滞。而相比硬膜外镇痛，该技术允许使用适量的麻醉剂，但可缩短手术时间，减少住院天数。然而，该方法的实施需要胸外科医生、麻醉师、内科医生及病房护士等在手术前和术后的共同协作。
术前干预
在术前访视患者时，给予他们对手术和围手术期的护理期望及详细的书面信息；告知患者在线观看术后康复的指导教学视频等。安排医生专门的时间，讨论围手术期间疼痛管理的策略，耐心解答患者的疑问。此外，提前告知患者如果术后持续漏气超过 2 天，他们有可能带胸管出院等。
我们告知患者术前 2 小时可以喝水，通过术前给患者口服加巴喷丁 300 mg 和曲马多缓释片 300 mg，来获得 45 min 的诱导麻醉。
术中干预
1. 开胸手术
在开胸前，用 266 mg 脂质体布比卡因（LipoB）进行多层后肋间神经阻滞。通常用注射用生理盐水（总体积 40 mL）进行 1:1 稀释；总体积的一半被注射到所做切口的上 1~2 个肋间及下 1~3 个肋间。
使用带有 22 号针头的 10 ml 注射器，在后正中线旁开 5~7 cm，以一定角度向上移动并且推进约 2 mm 进入肋间。经回抽、确认无血液后，将 3 至 5 mL 的 LipoB 溶液缓慢注射到每个肋间隙中，操作时应避免将药物注射到硬膜外间隙（图 1）。
图 1 后肋间神经阻滞：脂肪体布比卡因注射的位置，肋间隙和沿着后肋方向以覆盖肋间横突关节和肋间神经的背侧支
剩余的 LipoB 注射液，在关胸前或关胸后注射，或者沿着切口直接注入到皮下，或者在切口以上或以下的肋骨横突关节水平或两者上注射。其效果是麻醉僵硬的关节及肋间神经背侧支，并且沿后肋方向在关节的水平给药（图 1）。LipoB 注射液一般注射到胸管位置。但如果发生骨折，LipoB 也可注射到骨折部位周围。
2. 微创手术
在电视辅助胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助胸腔镜手术（RATS）手术过程中，首先进行阻滞的是观察孔切口。接着在胸腔镜引导下，注射 LipoB 溶液（40 ml）行肋间阻滞，涵盖至少 5 个肋间。这种技术可精确地进行肋间阻滞，而不会有刺穿胸壁的危险。
3. 全麻策略
气管内全麻，重点是静脉（IV）麻醉，而不是吸入麻醉。在全身麻醉完成之前，静脉给予对乙酰氨基酚 1000 mg，地塞米松 4 mg 和酮咯酸 30 mg。如果患者合并肾损伤，则减少或不用酮咯酸；在手术室中，给患者拔管。
术后干预
该研究者医学中心执行的标准化术后医嘱如下：
加巴喷丁 300 mg，口服，每日 3 次，30 天。对于老年或那些曾有头晕病史患者，剂量减少到儿科剂量（100 mg，每日三次）。
对乙酰氨基酚 1000 mg，静注，术后 48 小时内每 6 小时一次，后每 6 小时口服 1000 mg。
酮咯酸 15 mg ，静注，术后 48 小时内每 6 小时一次（有禁忌症除外），然后口服塞来昔布 200 mg，每天两次。
使用酮咯酸或西乐葆的患者，加用法莫替丁 40 mg 口服，每天两次。
诉疼痛的患者评分大于 4 分（10 分制），首选曲马多 50 mg，口服，根据需要每 6 小时一次。
曲马多无法控制的疼痛，改用氢吗啡酮 0.5 mg，静脉注射，每 15 分钟一次，最多 15 min 两次。如果疼痛仍持续，予以患者自行控制的氢吗啡酮镇痛泵。
有无恶心症状予以昂丹司琼 4 mg IV 每 6 小时
出院带药与否，取决于患者住院期间需要镇痛药的类型和剂量。如果用塞来昔布，对乙酰氨基酚和加巴喷丁控制效果良好，出院时则以上药物继续。如有爆发性疼痛使用曲马多 50 mg 口服，每天 4 次；住院期间需要氢吗啡酮镇痛的患者，根据需要每 4 小时口服上述药物和氢吗啡酮 2 mg。此外，随访护士会在 72 小时内电话处理与疼痛和伤口护理相关问题。
胸管的管理
该研究者的目标是平衡疼痛管理，安全有效地排净胸腔内空气和胸液。由于胸管可加重胸痛及术后疼痛，临床上应尽可能快地移除胸管。我们更多使用单胸管，遵循「无空气，血液或乳糜」（「无 A，B 或 C」）原则，拔除胸管。如果 2 天后胸管仍有气体引出，但患者其他情况良好，则嘱患者通过连接到便携式水封瓶出院。胸管拔除的随访评价在 1 周内进行。
需值得注意的是，使用 LipoB 镇痛起效的时间至少为 45 分钟，这使得 LipoB 对于短时间手术或在此期间苏醒的患者应用较少。然而，LipoB 与游离布比卡因混合后可降低麻醉作用的潜伏期，但其毒性需要严密监测。
此外，尽管 LipoB 在手术部位的麻醉作用经美国食品和药物管理局（FDA）批准，但肝衰竭或 18 岁以下的患者，不推荐使用 LipoB 溶液麻醉。在外科手术控制的镇痛与肋间神经阻滞应用下，可以节省大量的硬膜外插管时间。而加巴喷丁和曲马多的使用，不影响麻醉逆转过程和唤醒的时间。这种疼痛控制方案可减少对硬膜外镇痛和麻醉剂的依赖，从而最小化它的副作用等。
总之，从上述实践过程的应用和该研究中心的经验及观察表明，该方案为接受微创或开放手术的患者提供有效的围手术期疼痛控制，可减轻切口尺寸对患者恢复的影响。
