每年在全世界范围内有超过 2.3 亿例大手术，其中约有 20%～40% 的病人术后存在剧烈疼痛。病人自控镇痛（PCA）在术后镇痛的管理中已有广泛的改进。吗啡是众多的止痛药中具有代表性的一类药物，但是它也有局限性，例如：缓解运动性疼痛效果一般，以及恶心呕吐等副作用。
平衡镇痛是指结合不同的镇痛药物，在减少疼痛的同时降低吗啡的用量，从而减少其副作用。因此，一些非阿片类药物和弱阿片类药物（统称为非吗啡类药物 analgesics other than morphine，AOM）通常单独或者联合吗啡一起用于术后镇痛。
但是哪一类 AOM 能提供最佳疗效还不清楚。Martinez 教授等进行了一项系统评价，旨在比较 AOM 单用或合用与安慰剂或另一种 AOM 对病人术后镇痛的影响。研究结果发表在 2017 年第一期的 British Journal of Anaesthesia 上。
该研究的纳入标准：1. 随机对照试验，2.PCA 至少持续 24 小时，3. 至少进行一种 AOM 同安慰剂或者同另一种 AOM 的比较。不限给药途径、方式和剂量。该研究排除了标准：1. 除 PCA 外还有连续的吗啡输注，2.PCA 包含除吗啡外的另一种阿片类药物，3.PCA 少于 24 小时，4. 除 PCA 外使用了区域神经阻滞，5. 术后 24 小时需要机械通气等。
该研究的主要结局指标包括术后 24 小时的吗啡总用量和疼痛评分。次要结局指标包括术后 24 小时的恶心呕吐发生率等。经过文献筛选，最终共纳入 135 篇研究包含 13287 例病人。其中有一半的试验是腹部手术，有四分之一的是妇科手术。
合并统计量显示吗啡同以下六种 AOM 类药物分别联合应用时用量减少（均数下降 7.4～14.6 mg/24 h），包括：曲马多，奈福泮，对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药（NSAIDs），COX-2 抑制剂，α2受体激动剂。吗啡同以下两两组合的 AOM 药物联合应用时，用量显著减少（均数下降超过 20 mg/24 h），包括：对乙酰氨基酚+NSAIDs，对乙酰氨基酚+奈福泮，曲马多+安乃近。（图 1）
图 1 不同镇痛药物对节约吗啡用量和疼痛评分的影响
单独使用 NSAIDs 和 COX-2 抑制剂，以及对乙酰氨基酚+NSAIDs+曲马多联合应用可以显著降低疼痛评分（图 1）。单独使用 NSAIDs，类固醇和α2受体激动剂可以降低恶心呕吐发生率。（图 2）
图 2 不同镇痛药物对术后恶心呕吐的影响
本研究存在以下不足：1. 本系统评价是建立在众多单中心小试验的基础上，存在证据质量的显著不平衡，2. 在主要结局指标上异质性很大。3. 本研究只关注了镇痛药物，但并没有考虑到其他药物或方法，例如：抗痛觉过敏药物和/或区域阻滞等。
综上所述，在 PCA 中联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。α2受体激动剂、COX-2 抑制剂和 NSAIDs 三种药物单独使用的镇痛效果是最好的。本研究也为临床医生选择最佳的术后镇痛方案提供了新的思路。
