术后镇痛中多种药物联合使用可显著降低吗啡的用量

2017-03-12 22:12 来源:丁香园 作者:无宇伦比
字体大小
- | +

每年在全世界范围内有超过 2.3 亿例大手术,其中约有 20%~40% 的病人术后存在剧烈疼痛。病人自控镇痛(PCA)在术后镇痛的管理中已有广泛的改进。吗啡是众多的止痛药中具有代表性的一类药物,但是它也有局限性,例如:缓解运动性疼痛效果一般,以及恶心呕吐等副作用。

平衡镇痛是指结合不同的镇痛药物,在减少疼痛的同时降低吗啡的用量,从而减少其副作用。因此,一些非阿片类药物和弱阿片类药物(统称为非吗啡类药物 analgesics other than morphine,AOM)通常单独或者联合吗啡一起用于术后镇痛。

但是哪一类 AOM 能提供最佳疗效还不清楚。Martinez 教授等进行了一项系统评价,旨在比较 AOM 单用或合用与安慰剂或另一种 AOM 对病人术后镇痛的影响。研究结果发表在 2017 年第一期的 British Journal of Anaesthesia 上。

该研究的纳入标准:1. 随机对照试验,2.PCA 至少持续 24 小时,3. 至少进行一种 AOM 同安慰剂或者同另一种 AOM 的比较。不限给药途径、方式和剂量。该研究排除了标准:1. 除 PCA 外还有连续的吗啡输注,2.PCA 包含除吗啡外的另一种阿片类药物,3.PCA 少于 24 小时,4. 除 PCA 外使用了区域神经阻滞,5. 术后 24 小时需要机械通气等。

该研究的主要结局指标包括术后 24 小时的吗啡总用量和疼痛评分。次要结局指标包括术后 24 小时的恶心呕吐发生率等。经过文献筛选,最终共纳入 135 篇研究包含 13287 例病人。其中有一半的试验是腹部手术,有四分之一的是妇科手术。

合并统计量显示吗啡同以下六种 AOM 类药物分别联合应用时用量减少(均数下降 7.4~14.6 mg/24 h),包括:曲马多,奈福泮,对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药(NSAIDs),COX-2 抑制剂,α2受体激动剂。吗啡同以下两两组合的 AOM 药物联合应用时,用量显著减少(均数下降超过 20 mg/24 h),包括:对乙酰氨基酚+NSAIDs,对乙酰氨基酚+奈福泮,曲马多+安乃近。(图 1)

1.png

图 1 不同镇痛药物对节约吗啡用量和疼痛评分的影响

单独使用 NSAIDs 和 COX-2 抑制剂,以及对乙酰氨基酚+NSAIDs+曲马多联合应用可以显著降低疼痛评分(图 1)。单独使用 NSAIDs,类固醇和α2受体激动剂可以降低恶心呕吐发生率。(图 2)

2.png

图 2 不同镇痛药物对术后恶心呕吐的影响

本研究存在以下不足:1. 本系统评价是建立在众多单中心小试验的基础上,存在证据质量的显著不平衡,2. 在主要结局指标上异质性很大。3. 本研究只关注了镇痛药物,但并没有考虑到其他药物或方法,例如:抗痛觉过敏药物和/或区域阻滞等。

综上所述,在 PCA 中联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。α2受体激动剂、COX-2 抑制剂和 NSAIDs 三种药物单独使用的镇痛效果是最好的。本研究也为临床医生选择最佳的术后镇痛方案提供了新的思路。


查看信源地址

编辑: 蒋鑫

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论