课本竟然讲错了?难怪学不会呼吸机

2018-03-26 17:21 来源:丁香园 作者:连亨宁
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文末有福利哟!

大家感觉呼吸机比较难,主观原因是:模肺用的少,没有重视呼吸波形。客观原因是机械通气的课本与实际操作差距太大导致。

比如下面这个呼吸科职称考试的模拟题。

呼吸机1.jpeg

先不说标准答案是不是准确,单论 P-IMV 模式早已不存在于任何主流呼吸机上,取而代之的是 P-SIMV。

压力支持通气仅仅是 P-SIMV 模式下的一个参数 PSV。虽然有的课本会有 SIMV+PSV 模式的说法,但实际中没有一台呼吸机上可以找到「SIMV+PSV」的标示。

以此为契机讲讲课本存在的一些影响比较大的问题。

肺顺应性是多少?

「呼吸机看图答疑群」里讨论了肺顺应性的问题,如下图所示。

呼吸机2.jpeg

大家都以为正常人胸廓+肺的总顺应性是 100 mL/cmH2O( 0.1L 即 100 mL ),如于第八版《生理学》所示:

呼吸机0.jpeg

实际中的顺应性是多少呢?

以麻醉科全麻的妇产科手术为例,病人没有肺部基础疾病,其压力时间曲线的波形如下图所示。

呼吸机3.jpeg

顺应性计算公式:顺应性 = 潮气量/(平台压-PEEP)

该患者平台压是 15 cmH2O,PEEP1 cmH2O,潮气量 531 mL,计算出顺应性为 37 mL/cmH2O。这个结果跟教材差别是巨大的。

BIPAP ≠ BiPAP !

两者英文相似,翻译成中文也相似,单从字面不可能分出两者区别。

BIPAP(Biphasic positive airway pressure)中文为「双相气道正压」;BiPAP(Bi-Level Positive Airway Pressure)中文为「双水平气道内正压」。

实际运用中两者差别明显:

  • BIPAP  是德尔格有创呼吸机的专利通气模式,类似于其他呼吸机的常用的 P-SIMV 模式;

  • BiPAP  是飞利浦伟康无创呼吸机的「商标」,其不会出现在模式选择界面。

    BiPAP 指代的是 S、ST、PCV、AVAPS 等一系列带有「吸气压力和呼气压力」设定的无创通气模式,与单水平正压通气 CPAP 相对应。

    BiPAP 作为一个商标也不应该出现在非飞利浦伟康的无创呼吸机上。

参考书上很容易混淆 BIPAP 和 BiPAP,如下图:

呼吸机4.jpeg

课本错在哪儿呢?

这本参考书把 BIPAP 作为无创通气讲解。IPAP 和 EPAP 分别代表吸气压力和呼气压力,是无创呼吸机的叫法,其不应该出现在 BIPAP 模式中。

参考书对于呼吸模式的混淆会直接导致临床运用的混乱,如下图所示,某科室制定的抢救流程中,BIPAP 作为无创通气使用。

如下图,实际常见到用德尔格有创呼吸机 BIPAP 模式给患者进行无创通气。

呼吸机5.jpeg

潮气量波形和书上不同?

上面的两个问题是课本的「硬伤」,还有一些问题是课本对于重点强调的不够。比如下面这个来源于群里的 ARDS 的病例。

呼吸机6.jpeg

管床医生有两个疑问:

  • ARDS 小潮气量通气众所周知,设定潮气量也是遵循了小潮气量的原则,为什么实际潮气量高达 541 mL?

  • 为什么压力时间曲线的波形和课本的正常波形不一样?

管床医生的疑问在于,课本对于「肌松镇静」的强调不够。

1.  为什么小潮气量的要求达不到?

下图来源于两本不同的课本关于小潮气量和允许性高碳酸血症的简介:

呼吸机7.jpeg

ARDS 患者多为 I 型呼吸衰竭,会出现过度通气、大潮气量以代偿缺氧。临床工作中讨论小潮气量通气的最重要的前提是:「肌松镇静,没有自主呼吸」。

但是在课本中介绍小潮气量通气时,却没有看到「肌松镇静」的强调。虽然在后续的镇静相关章节中有介绍这一点,但是对于大多数没有看完全书的医务人员来说,就很不理解了,「为什么小潮气量的要求达不到?」

2.  为什么呼吸力学波形和书上的不一样?

管床医生希望能够看到正常的呼吸力学波形,实际中用夹板模肺模拟是这样的(见下图),可以看到峰压和平台压。

呼吸机8.jpeg

下图是课本对于这种呼吸力学波形的介绍:

呼吸机9.jpeg

红色方框就是管床医生希望看到的「正常波形」。但同样,实现这种波形的最重要前提就是:「肌松镇静,没有自主呼吸,使用容量控制通气模式,流速方波」。

所以在没有自主呼吸的模肺上面这种波形容易实现,在存在明显自主呼吸的患者身上,这种波形就不容易看到了。课本上没有突出这个前提。

课本中很多知识点都是在「肌松镇静」这个前提下实现的,包括大家头疼的呼吸环。

由于实际中大多数病人不需要完全的肌松镇静,所以结合临床工作大家就有了「看不懂书」的感觉。

呼吸机参数:同义不同名,同名不同义

呼吸机进展很快,不同的呼吸机参数不同,还会出现很多新技术,也会抛弃很多旧的技术,比如开篇提到的 P-IMV 模式。

不会有一本课本能够做到面面俱到。比如课本对于 CPAP 模式的介绍如下图所示。

呼吸机10.jpeg

在飞利浦伟康的无创呼吸机上, CPAP 的描述与课本一致;但在飞利浦伟康的有创呼吸机上,它的 CPAP 模式却不是「只提供一恒定的压力」,它包括呼气末正压(PEEP)和压力支持(PSV)两个压力水平。类似于无创呼吸机的双水平正压通气(BiPAP)。

如果读到这里大家觉得 CPAP 模式搞清楚了,但实际中又不一样,因为大多数有创呼吸机的 CPAP 模式叫 SPONT,这个常见的呼吸机名词在课本上却很难找到。呼吸机上同意不同名,同名不同意的现象多见。

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01.  这些异常波形,你遇到过吗?

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04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

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本文来源于「呼吸时间」

编辑:丁香公开课

题图:Shutterstock



编辑: 杨勇

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