BMJ关于急诊科正常或危重成年病人程序镇静镇痛治疗的系列文章，涵盖了新药物及旧药物的新适应症和注意事项。该系列文章顾问是伯明翰大学伯明翰城市医院的临床药理学名誉教授Robin Ferner，以及伦敦国王学院心血管临床药理学教授Albert Ferro。
病例简介
患者，女，57岁，由于摔倒致使左肩分离前脱位就诊于急诊科。患者既往有哮喘病史且控制良好，其余未见异常，受伤前4小时曾进食。尽管在静脉注射芬太尼提供确切镇痛后，最初尝试使用放松技巧减少了脱位，但是可以明显地看到需要给她充分的镇静来成功完成治疗程序。
使用什么药物实施程序镇静镇痛？
在急诊科就诊的病人，常常需要经受疼痛的、痛苦的或是令人不悦的诊断和治疗，这是他们治疗过程的一部分。参考指南概述了多种镇痛药、镇静药、麻醉药的使用。
美国麻醉医师协会（ASA）描述了非分离性镇静状态的四个等级，从轻度镇静到全身麻醉。在实践中，持续深度镇静和全身麻醉在急诊科难以得到实施，是由于急诊科没有训练有素的麻醉医师。
在急诊科中常常联合使用各个种类的药物实施成人程序镇静。尽管苯二氮卓类药物联合阿片类药物用于程序镇静时，使用其拮抗剂（氟马西尼和纳洛酮）的有效性可靠，但是其他一些镇静药使用的证据也逐渐显露，基于前瞻性和观察性研究的指南也支持这些证据。
ASA镇静水平分级
非分离镇静
轻度镇静镇痛：本质上为轻微抗焦虑和镇痛。病人对指令可正常对答。使用示例：烧伤换药。
中度镇静镇痛（原来认为是“清醒镇静”）：患者嗜睡可被声音，光，触摸唤醒。尽管患者保持自主呼吸，但是在更深水平的镇静时却可能不被容许。使用示例：直流电复律。
深度镇静镇痛：患者需要疼痛刺激才能唤起有目的反应。可能需要气道和呼吸支持。 使用示例：关节脱位复位（如髋关节脱位）。
全身麻醉：疼痛刺激也不能引起有目的反应。通常需要气道和呼吸支持。循环系统受抑制。使用示例：除急救气管插管外不适于在急诊科普遍使用。
分离镇静
分离镇静是一种精神恍惚的深度镇痛和遗忘状态，患者的气道保护性反射，自主呼吸存在，循环系统稳定。使用示例：骨折复位（如年轻患者桡骨远端骨折）。
在急诊科镇静常用的药物种类
1、阿片类：在程序镇静中最常选择的是静脉注射短效的阿片类药物，如芬太尼，阿芬太尼或瑞芬太尼，这是最主要的镇痛药。常见的临床表现是瞳孔缩小。其最严重的副作用便是呼吸中枢的抑制。阿片药物无遗忘作用，根据病人的个体差异如年龄和并存病，产生不同程度的嗜睡和镇静。
2、苯二氮卓类：这类药物如咪达唑仑，具有抗焦虑，镇静，遗忘，抗惊厥，和少量的肌肉松弛作用。这类药物无镇痛作用。苯二氮卓类药物单独使用最常用于轻度的程序镇静。
3、巴比妥类：在过去，美索比妥最常用于程序镇静。这类药物曾经在成人程序镇静中普遍使用，但是和新的药物相比，其治疗窗较小而副作用相对更高，所以目前不再推荐巴比妥类作为程序镇静的主要药物来使用。因此，在下文中不再讨论。
4、笑气：一种无色无味的超短效挥发性药物，有镇痛、镇静、抗焦虑作用。笑气的使用是无创的（不通过静脉使用）而且禁忌症相对较少。他近乎即刻起效但可也显示出快速耐药性。
5、丙泊酚：一种剂量依懒性的静脉全身麻醉药，进行令人不适或痛苦的操作时可以使用此药。丙泊酚没有镇痛作用，所以不能在具有一定疼痛的操作程序中单独使用。在亚催眠剂量，丙泊酚具有止吐和止痒作用。
6、苯环利定类（氯胺酮）：氯胺酮是最接近麻醉药本质的一种药物，因为其具有抗焦虑，遗忘，固定，深度镇痛作用。它可以满足短小且具有疼痛的操作程序的镇静需要。
7、依托咪酯：一种快速起效的麻醉药，无镇痛作用。
如何使用镇静药？
在急诊科实施程序镇静成功的标准就是成功的完成了治疗程序本身。所以成功率并不完全取决于镇静，但会受到治疗程序中技术方面的影响。美国急诊医师学会称，这些支持急诊科程序镇痛镇静安全性和有效性的文献是强有力的。这些研究报道了在急诊科完成整形外科操作程序的成功率。
从一项包括165位病人的回顾性图表发现，使用咪达唑仑的成功率为64%，而使用丙泊酚的成功率为96%。一项前瞻性队列研究显示，98位表现为髋关节假体脱位的病人，静脉使用吗啡和丙泊酚可以取得96%的成功率。
一项包含214位急诊科病人的前瞻性随机对照研究发现，使用依托咪酯和丙泊酚，不但安全性一致，而且急诊治疗程序的成功率相似。一项92位成人急诊病人的前瞻性队列研究显示静脉注射氯胺酮实施程序镇静的成功率为99%（94%-100%）。
一项284位急诊科病人的大样本随机对照试验描述氯胺酮丙泊酚混合液（氯胺酮和丙泊酚1:1混合）的有效镇静率为91%（85%-95%），而丙泊酚的有效镇静率为89%（83%-93%）。一项合并了228位病人的系统评价发现咪达唑仑和丙泊酚在有效性方面没有显著差异。
他们的安全性如何？
镇静药物潜在的不良反应包括：气道保护反射的丧失，呼吸抑制和窒息，循环不稳定，恶心呕吐，幻觉，分离现象。尚缺乏全国范围内常规搜集关于急诊科程序镇静安全性和有效性的数据。
一项在3300位病人中对比咪达唑仑和丙泊酚的系统评价报道称，在使用丙泊酚时无死亡和不良事件发生。
一份来自加拿大三级治疗中心对979位成人患者的研究发现，在急诊科程序镇静镇痛期间，不良反应的发生很罕见（发生率1.4%）同时进行适当的处理后这些不良反应的临床意义也值得怀疑。下面的表格中概括了不良反应的更多细节。
在一项包括108位患者的前瞻性观察研究中，对比使用美索比妥，芬太尼咪达唑仑合用，和使用依托咪酯实施程序镇静，使用丙泊酚的呼吸抑制发生率最低。
一项包括92位成年病人的前瞻性队列研究发现，氯胺酮用于程序镇静是安全的；尽管有13%的患者在苏醒期发生了躁动，但是并没有和氯胺酮使用有关的严重不良反应。
如何用药以及要做哪些防范？
总则
虽然深度镇静和全身麻醉有区别，但是持续的深度镇静容易转化为全身麻醉。几个基于文献系统评价的指南推荐，在实施深度镇静和分离镇静时，管理的水平应与全身麻醉相似。
国际公认的指南推荐的轻度镇静，例如使用50%笑气和氧气的混合气体，应该在急诊科的任意地点由单独的医师或执业护士均能实施，病人的生命保障措施亦是如此。
指南推荐在使用静脉药物实施更深级别的镇静时（中度或分离），除了一个进行急诊治疗程序的医师外，还应该有一位医师管理镇静。在实施操作前，要采集病人的病史和做体格检查。尽管在一项关于303为患者接受髋关节复位治疗的回顾性分析显示，ASA分级和并发症并无相关性，但是任然要推荐使用ASA分级（体格状态分级）。
特别需要关注气道的评估。一项荟萃分析显示，使用“LEMON”气道评估工具的一部分评估方法所做的气道评估对困难喉镜显露的预测敏感性较差，要更加准确地预测困难喉镜显露则要联合使用“LEMON”这一工具中的所有方法。
对中度镇静而言，建议配备复苏室，且具备连续心电和血氧监测、无创血压监测，同时二氧化碳监测也可以考虑使用。在深度镇静期间，建议使用二氧化碳监测，并且需要具备“心肺复苏”技术能力的人员在场，加强气道管理和生命支持。
一个精心设计的随机对照试验显示，在镇静期间接受吸氧的患者使用二氧化碳监测，也许能够在早期发现通气的改变并予以警示，而这些通气的改变会导致缺氧。在吸入空气的患者中，二氧化碳监测的作用并不确定。推荐使用格拉斯哥昏迷量表或镇静量表持续评估患者的意识水平。在镇静病人中使用监护仪是安全有效的。
为了提高患者的安全性，指南推荐实施镇静时注意以下几个方面：检查设备仪器，认真核对药物，病人放置于最佳体位，深镇静病人在非紧急情况下应该预先禁食，仔细记录，镇静完成后给予病人建议，和标准化审查。涉及镇静的审查标准没有直接公布，但关于手术室麻醉和院前急救麻醉的审查标准已广泛使用，在一项非对照试验中描述了这些审查标准。
特别建议
疼痛病人在实施镇静程序之前应给予镇痛药物。大多数药物通常使用静脉注射，这种方法的可控性和对药物代谢的预见性较好。药物的有效性，医师对药物的熟悉程度和临床经验可能影响到药物的选择。下面的表格归纳了药物选择的建议，使用管理和注意事项。
程序镇痛镇静如何经济有效？
合理选择药物，无论在急诊科或是手术室都可以安全地实施程序镇静，而在急诊科实施程序镇静完成急诊操作治疗的费用可能降低。2010年的一项队列经济评价对儿童在急诊科和手术室进行镇静做了对比，这项研究估算，在急诊科进行镇静每一例节省614英镑。
一项成本效率分析显示，使用丙泊酚进行镇静比咪达唑仑每一例节省17.33美元。
案例解决方案
因为这位患者已经接受了芬太尼静脉注射，那么在为她实施肩关节复位时可以选择多种镇静方案。笑气可以提供足够的镇静作用。因为手术时间较短，也可以使用丙泊酚。如果患者没有使用芬太尼，那么使用亚分离剂量的氯胺酮联合丙泊酚也是一个理想的镇静方案。
小贴士
1、在急诊科使用不同的药物消除患者在治疗时的疼痛和意识。通常这些药物通过静脉注射，偶尔需要作为气体吸入或作为片剂口服。
2、止痛药或镇痛药物，例如芬太尼或吗啡可以减少疼痛但不会使意识丧失。
3、镇静药物如丙泊酚，咪达唑仑，或依托咪酯使你在接受治疗时嗜睡并且无意识。使用这些药物可能使你不记得这几分钟的事情。氯胺酮是另外一种药物，他可以使你感觉恍惚不适。在治疗过程中使用了这种药物，你可以对答但不会感觉疼痛。
4、尽管这些药物很少出现恶心，呕吐，幻觉或影响认知这些不良反应，但是偶尔会影响你的呼吸，我们会认真监护在并早期发现及时治疗
5、像你在急诊科得到的治疗一样，我们有专职人员为你提供镇静并仔细监护
表1. 急诊科成人程序镇静镇痛的药物使用
种类 | 药物 | 剂量和用法 | 优点 | 注意事项 |
阿片 | 芬太尼 | 0.5-1ug/kg静脉注射超过2分钟直至到达镇痛效果 | 短效镇痛药；有拮抗药（纳洛酮） | 可能引起，呼吸抑制，心动过缓，肌肉强直，恶心呕吐；单独使用不常出现低血压；老年人、肝肾功能不佳者需要小剂量和更长的给药间隔时间 |
吗啡 | 50-100ug/kg静脉注射，然后按照需要以0.8-1mg/h静脉注射 | 有拮抗药物（纳洛酮）；镇痛作用较芬太尼类药物长 | 不是程序镇痛的首选药物；起效和达到峰值的时间较长，可控性不及芬太尼类药物 | |
瑞芬太尼 | 0.025-0.1ug/kg/min静脉注射 | 超短效镇痛药；不经实质性脏器代谢清除 | 没有静脉注射泵无法使用 | |
苯二氮卓类 | 咪达唑仑 | 小剂量0.02-0.03mg/kg静脉注射直至出现临床效果（“嗜睡”，上睑下垂，头晕，发音含糊）；追加剂量为每3-5分钟0.5-1mg，总剂量小于5mg | 常用的急诊药物；呼吸影响小；有拮抗药物（氟马西尼） | 无镇痛作用；可能导致低血压（特别和阿片药物合用）；逆转性兴奋作用（不常见） |
挥发性药物 | 笑气 | 使用面罩覆盖患者的口鼻部吸入50%笑气和50%氧气的混合气体 | 快速起效和恢复； 呼吸循环稳定；禁忌症少 | 可能发生急性耐受性；需要特殊设备；持续使用需要良好的通风的空间，可能需要肺气清除系统 |
丙泊酚 | 丙泊酚 | 间断静脉注射10-30ug/kg超过1-5分钟或100ug/kg/min连续静脉注射3-5分钟然后减少至50ug/kg/min滴定产生效果 | 快速起效；短效；抗惊厥作用 | 可能导致镇静程度快速加深，气道梗阻，窒息，低血压循环抑制，在老年或生理储备差的患者应减量（50%，或更多） |
苯环利定类 | 氯胺酮 | 0.2-0.3mg/kg静脉注射超过2-3分钟；2-4mg/kg肌注 | 快速起效；作用时间短；小剂量即有镇痛效果；循环稳定；扩张支气管；和丙泊酚有协同作用；禁忌症少 | 有精神病史的患者避免使用，因其可能诱发精神病发作；可能导致恶心呕吐；出现症状时，使用咪达唑仑0.03mg/静脉注射通常可以缓解或消除，安静的空间对患者恢复有帮助；可以考虑加用止涎剂如格隆溴铵 |
依托咪酯 | 依托咪酯 | 0.1-0.15mg/kg，缓慢静脉注射（30-60秒）；每3-5分钟可能需要追加剂量 | 快速起效；作用时间短；在血容量正常的病人中使用循环稳定；呼吸抑制罕见 | 可能导致肌痉挛，注射痛，恶心，呕吐，降低癫痫发作阈值（癫痫患者谨慎使用，可能诱发癫痫），肾上腺抑制（特别是诊断不明确的创伤病人）；推荐持续静脉注射5-15分钟 |
在开始任何镇静程序技术之前，都要根据病人的个体情况制定用药方法和剂量。在用药过程中，需要根据病人的临床反应和并存病来调整药物剂量和给药间隔。
和单独使用相比，镇静镇痛药物联用的协同作用增强对患者呼吸的抑制，延迟患者的苏醒。所以在联合用药时，剂量应该适当减少。某些药物联合使用 有更好的安全性。
例如，在丙泊酚诱导深镇静前，小剂量的使用氯胺酮（亚分离镇静水平）似乎比芬太尼更加安全；一个小的前瞻性研究指出，与氯胺酮相关的镇静 不良事件较少。
当氯胺酮作为程序镇静的主要药物时，在苏醒期可能出现精神方面的不良反应，这对患者来说是不愉快的心理体验。临床上常表现为梦境、幻觉或灵魂出窍，对真实的外在感觉的曲解，其严重程度和分级不同。梦境和幻觉可引起兴奋、迷惑、欣快和恐惧。
